Ноя
2022
Головные боли (ГБ) входят в число 5 самых распространенных жалоб пациентов в возрасте от 10 до 24 лет и 10 самых распространенных жалоб пациентов в возрасте от 25 до 49 лет [1]. Наиболее часто возникают первичные ГБ, являющиеся самостоятельными заболеваниями, среди которых лидируют головная боль напряжения (ГБН) и мигрень. По данным исследований Глобального бремени болезней, травм и факторов риска, в 2016 г. 1,89 млрд человек в мире страдали ГБН и 1,04 млрд человек — мигренью. При этом мигрень имела более тяжелые последствия для пациентов. Чаще всего от ГБ страдают женщины в возрасте от 15 до 49 лет; эта категория пациентов имеет наибольшее количество лет жизни, потерянных из-за болезни [2].
Головная боль напряжения является одним из самых распространенных в мире состояний (22%) [3]. Распространенность ГБН в Грузии, Литве и Российской Федерации составляет 31–42% [4].
Несколько чаще ГБН страдают женщины: 4 к 5 у мужчин и женщин соответственно. Средний возраст дебюта ГБН выше, чем при мигрени, и составляет период от 25 до 30 лет [3]. Несмотря на то, что ГБН имеет легкую или умеренную тяжесть, это состояние может оказывать значительное влияние на трудоспособность и качество жизни людей [5]. Провоцирующими факторами ГБН являются острый или хронический стресс, повышенная тревожность, депрессия, а также напряжение мышц головы и шеи [6, 7]. ГБН носит двусторонний давящий характер, умеренную интенсивность, не усиливается при физической активности (лeгкая физическая нагрузка, наоборот, может еe облегчать) и не имеет, в отличие от мигрени, ярких сопровождающих симптомов.
В патогенезе этого вида ГБ участвуют как периферические, так и центральные механизмы, причeм их значение отличается при эпизодической и хронической формах заболевания [8, 9]. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, и пациент ощущает боль. Мышечное напряжение может развиваться в ответ на действие психических факторов, при физической нагрузке или неудобной позе со статическим напряжением. Периферические мышечные механизмы играют ведущую роль в патогенезе эпизодической формы ГБН. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов, приводит к формированию центральной сенситизации и способствует хронизации ГБН. Дисфункция болевой системы является ведущей в патогенезе хронической формы заболевания. Напряжение перикраниальных мышц и мышц шеи при хронической форме ГБН может играть поддерживающую роль, а также влиять на распределение болевых ощущений.
Мигрень — наследственно обусловленная форма ГБ, проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней ГБ продолжительностью 4–72 ч, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой.
Распространенность мигрени в мире составляет 14–15%, причeм женщины страдают ею в 2–2,5 раза чаще, чем мужчины (17% среди женщин и 8% среди мужчин). В России этот показатель составляет 20,8%, являясь одним из самых высоких в мире [10].
Мигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием. Основное звено патогенеза приступа мигрени — периодическое развитие периваскулярного нейрогенного воспаления сосудов твердой мозговой оболочки. У пациентов с мигренью имеется генетически детерминированная повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга. Наиболее распространенными триггерами мигрени являются [10]:
психологические факторы (стресс, переутомление);
гормональные факторы (менструация, овуляция);
диетические факторы (голод, употребление некоторых продуктов, алкоголя);
другие факторы (недостаток или избыток ночного сна, духота, шум).
При воздействии триггеров возбудимость корковых и некоторых других структур головного мозга усиливается, возникает активация сенсорного спинномозгового ядра тройничного нерва, тригеминального ганглия и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды твeрдой мозговой оболочки. Из тригемино-васкулярных окончаний происходит выброс болевых провоспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь, кальцитонин-ген-родственного пептида). Возникающие затем вазодилатация и нейрогенное воспаление приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов, болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, и формируется ощущение пульсирующей ГБ. Сохраняющаяся гипервозбудимость центральных ноцицептивных структур и истощение противоболевой системы могут постепенно приводить к учащению приступов ГБ и хронизации мигрени.
Вариативность клинико-фармакологических подходов к терапии ГБ
Лечение мигрени и ГБН включает 3 основных этапа: поведенческую терапию, купирование приступов и их профилактику.
Эффективное, быстрое и безопасное купирование приступов играет важную роль в повышении качества жизни пациентов, страдающих ГБ. Рациональное назначение обезболивающей терапии предполагает не только выбор адекватного по механизму действия и интенсивности эффекта препарата, но и оценку индивидуальных для пациента факторов лекарственной безопасности. Для купирования эпизода ГБ чаще всего применяются НПВП, но в некоторых клинических ситуациях также обоснованным является назначение спазмолитиков, миорелаксантов или габапентина с целью воздействия на различные механизмы боли [7, 10].
Для терапии эпизодов ГБ также широко используются комбинации НПВП с веществами других групп, что позволяет оказывать влияние одновременно на несколько молекулярно-клеточных механизмов развития боли.
Например, при использовании комбинации НПВП и миотропного спазмолитика происходит ингибирование циклооксигеназы и снижение активности фосфодиэстеразы IV типа. Блокирование этих молекул-мишеней приводит к повышению болевого порога, деэскалации воспаления и вторичного повреждения тканей, а также к расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и снижению стимуляции ноцицепторов [6, 11]. Комбинация ибупрофена со спазмолитиком питофеноном и холиноблокатором фенпивериния бромидом (СПАЗГАН НЕО) хорошо подходит для терапии ГБ и болей иной локализации. Согласно инструкции по медицинскому применению препарата СПАЗГАН НЕО сочетание 3 компонентов препарата обеспечивает взаимное усиление их фармакологического действия [12].
Для того чтобы осуществить адекватное обезболивание монокомпонентными НПВП, нередко приходится повышать их дозу. Такой подход несет риски, связанные с ульцерогенным действием, характерным для большинства представителей НПВП. Помимо этого, при систематическом неконтролируемом приеме представители группы НПВП могут стать причиной лекарственно-индуцируемой ГБ [7, 10]. Применение комбинированных препаратов позволяет более эффективно обезболивать без повышения дозы входящего в состав НПВП, что улучшает профиль безопасности комбинированного лекарственного препарата [13–15]. Преимуществом комбинированных анальгетиков, например препарата СПАЗГАН НЕО, является более высокая, чем у монокомпонентных препаратов, интенсивность обезболивания, достижимая за счет взаимного усиления фармакологических эффектов действующих веществ. Применение препаратов в лекарственной форме «таблетки, покрытые пленочной оболочкой», преимущественно растворяющиеся в тонком кишечнике, снижает риск прямого воздействия компонентов препарата на слизистую желудка [12, 16].
Ибупрофен — один из самых безопасных НПВП
В контексте лекарственной безопасности при выборе анальгетика большое значение имеет учeт внутригрупповых особенностей. Так, лекарственные препараты из группы НПВП имеют различную интенсивность трех основных терапевтических эффектов: обезболивающего, жаропонижающего и противовоспалительного. Помимо этого, некоторые препараты группы имеют безрецептурный статус, другие же можно приобрести лишь при назначении врачом, что влияет на доступность и оперативность оказания медицинской помощи в острый период. Выраженность наиболее часто прогнозируемых побочных эффектов разных представителей НПВП и возрастные ограничения также неодинаковы. Ибупрофен обладает сравнительно более благоприятным профилем безопасности по сравнению со многими другими представителями группы
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Racionalynoe_farmakologicheskoe_kupirovanie_golovnoy_boli/#ixzz7jVKKjYPB
Under Creative Commons License: Attribution
