Окт
2022
Диабетическая автономная (вегетативная) нейропатия (ДАН) является распространенной и изнурительной формой нейропатии. ДАН может быть обнаружена у большинства пациентов с диабетом при нейрофизиологическом тестировании, но классифицируется как субклинический или клинический в зависимости от наличия или отсутствия симптомов. Может возникать широкий спектр проявлений, затрагивающих многие различные системы органов, включая сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, мочеполовую, нейроэндокринную системы, зрительный и слуховой анализаторы.
Виды бессонницы у взрослых
Терапия ДАН может быть затруднена. Поэтому желательно предотвратить это осложнение или, как только оно возникнет, замедлить прогрессирование заболевания. Плохой контроль уровня глюкозы и сосудистые факторы риска, по-видимому, связаны с развитием диабетической нейропатии. Это наблюдение подтверждается результатами исследования EURODIAB, которое показало, что частота нейропатии была связана с плохим контролем уровня глюкозы, повышенным уровнем триглицеридов, повышенным индексом массы тела, курением и артериальной гипертензией. Однако влияние этих факторов риска на прогрессирование ДАН менее ясно.
Результаты большого проспективного обсервационного исследования показывают, что заболеваемость ДАН снижается при диабете 1 типа, что потенциально отражает улучшение управления факторами риска. Кроме того, результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что интенсивная терапия уменьшает возникновение и прогрессирование нейропатии.
В некоторых случаях чрезвычайно быстрое улучшение гликемического контроля может быть связано с развитием как вегетативной, так и периферической нейропатии у лиц с хронической гипергликемией. Описанная как индуцированная лечением, тяжесть нейропатии была связана с величиной изменения гликированного гемоглобина в течение трех месяцев. Риск нейропатических осложнений составлял примерно 10 %, если уровень гликированного гемоглобина снижался более чем на 3 процентных пункта за три месяца, и превышал 50 %, если гликированный гемоглобин снижался на 5 и более пунктов за три месяца. Эти данные свидетельствуют о том, что у лиц с хронической гипергликемией достижение целевого уровня гликированного гемоглобина должно достигаться постепенно и не должно превышать 3-балльного изменения гликированного гемоглобина за три месяца. Индуцированная лечением нейропатия при диабете чаще встречается у пациентов с диабетом 1 типа.
Определяется как нарушение вегетативного контроля сердечно-сосудистой системы. Связана с несколькими нарушениями вегетативной сердечно-сосудистой функции. Распространенность сердечно-сосудистой автономной нейропатии значительно варьирует, что отражает используемые тесты, диагностические критерии и изучаемую популяцию. Субклинически заболевание определяется с помощью сердечно-сосудистых рефлекторных тестов, которые могут иметь прогностическое значение. Клинически нарушение вегетативной функции связано с тахикардией в покое, непереносимостью физической нагрузки, ортостатической гипотензией, обмороками, интраоперационной сердечно-сосудистой нестабильностью, немым инфарктом миокарда и ишемией, а также повышенной смертностью.
Тахикардия и непереносимость физической нагрузки. Самым ранним клиническим проявлением сердечной автономной нейропатии может быть тахикардия в покое. Увеличение частоты сердечных сокращений в покое связано с беспрепятственной активностью симпатического нерва сердца. По мере прогрессирования вегетативной нейропатии частота сердечных сокращений постепенно замедляется и в запущенных случаях проявляется фиксированной частотой сердечных сокращений.
Непереносимость физической нагрузки обычно связана с нарушением увеличения сердечного выброса в результате неадекватной симпатической модуляции. Может возникать персистирующая синусовая тахикардия, а частота сердечных сокращений может отсутствовать во время действий, которые обычно увеличивают вариабельность сердечного ритма, таких как глубокое дыхание и проба Вальсальвы.
Значительный интерес вызывает роль аномальной электрической активности миокарда в аритмогенезе, включая, например, удлинение интервала QT и изменение реполяризации желудочков. В исследовании осложнений EURODIAB Type 1 распространенность удлинения интервала QT в целом составила 16% (11% у мужчин, 21% у женщин).
Сердечная денервация может возникать у больных сахарным диабетом с далеко зашедшей вегетативной нейропатией. Он характеризуется фиксированной частотой сердечных сокращений в диапазоне от 80 до 90 ударов в минуту и связан с безболезненным инфарктом миокарда и внезапной смертью.
Ортостатическая (постуральная) гипотензия. Ортостатическая гипотензия определяется как падение артериального давления на ≥20 мм рт. ст. систолического или ≥ 10 мм рт. ст. диастолического в течение трех минут после перехода из положения лежа на спине в вертикальное положение на наклонном столе или в положение стоя. Ортостатическая гипотензия возникает в результате сочетания центральной и периферической сердечно-сосудистой симпатической денервации. Это отражает недостаточность вазоконстрикции как внутренних, так и периферических сосудов. В наиболее тяжелой инвалидизирующей форме ортостатическая гипотензия может вызывать значительное падение артериального давления, приводящее к обморокам. Ретроспективные данные свидетельствуют о том, что наличие ортостатической гипотензии связано с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями сахарного диабета. Наличие ортостатической гипотензии при диабете связано со значительным увеличением 10-летней смертности. К счастью, такая тяжесть ортостаза встречается редко, у большинства пациентов наблюдаются более легкие симптомы, поддающиеся терапевтическому вмешательству.
