мая
2023
![Применение витаминов группы В в терапии болевого синдрома Применение витаминов группы В в терапии болевого синдрома](https://www.nakom.ru/wp-content/uploads/2023/05/pharmacology-6370404-280x180.jpg)
Вобщей популяции населения недостаток витаминов группы В выявляется достаточно часто. Например, в США и Англии недостаток витамина В12 отмечается у 6% населения, преимущественно среднего и пожилого возраста [1].
Спектр заболеваний, в патогенезе которых играет роль дефицит витаминов группы В, достаточно широк, включает патологию центральной и периферической нервной системы: различные полиневропатии, под — острую дегенерацию спинного мозга с поражением задних столбов, синдром Корсакова—Вернике, пиридоксин-зависимую эпилепсию и ряд других заболеваний [2, 3]. Известно, что недостаток витаминов В6, В9, В12 у матери может приводить к развитию патологии нервной системы у плода, например дефекту закладки нервной трубки.
Таким образом, неудивительно, что витамины группы В — одни из наиболее часто применяемых в неврологии препаратов. Безусловным показанием к их назначению служат витаминодефицитные состояния и генетические дефекты метаболизма витаминов. Кроме того, витамины группы В широко используют в комплексной терапии ряда заболеваний, не сопровождающихся их дефицитом, таких как туннельные синдромы, астения, психозы, болевой синдром и др.
В терапии болевого синдрома витамины группы В с успехом применяются с середины XX в., хотя механизм их противоболевого действия до сих пор до конца не установлен. Экспериментальные исследования позволяют предположить, что их анальгезирующий эффект связан с [4]:
торможением ноцицептивной активности в нейронах задних рогов и таламусе;
усилением норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности;
ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов.
Научная работа по выяснению механизмов действия витаминов и их свойств активно продолжается. Клиническая эффективность витаминов группы В на сегодняшний день изучена довольно хорошо, существует более 100 исследований, посвященных как отдельному, так и совместному применению витаминов В1, В6 и В12, а также их сочетанию с анальгетиками в комплексной терапии болевого синдрома.
Витамин B1 (тиамин) — водорастворимое вещество. Биологическая роль витамина В1 (как и других витаминов) в организме человека связана с участием в синтезе ряда ферментов. Он необходим для осуществления энергетического метаболизма, в частности углеводного, белкового и жирового обмена. Тиамин нужен для биосинтеза ацетилхолина [5], является важнейшим компонентом системы проведения возбуждения в нервных волокнах (за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток) [6], помогает в процессе их регенерации, участвует в построении мембран нервных клеток [7] и защищает их от токсического воздействия продуктов перекисного окисления [8].
Недостаток витамина В1 приводит в первую очередь к дефициту образования энергии за счет нарушения сгорания углеводов и, как следствие, к недостаточному биосинтезу жирорастворимых кислот, холестерина, ряда гормонов, аминокислот и нуклеиновых кислот [9]. При авитаминозе В1 накапливаются продукты недоокисления пирувата, которые токсически действуют на ЦНС. Классическим проявлением наиболее тяжелого дефицита тиамина является болезнь «бери-бери» (нарушение деятельности нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Нарушение обмена тиамина играет важную роль в развитии периодической атаксии, атаксии Фридрейха и спиноцеребеллярной атаксии I типа. Наиболее часто в клинической практике с дефицитом В1 можно встретиться при диабетической (ДПП) и алкогольной полиневропатии (АПП). Тиаминовая недостаточность встречается у каждого четвертого алкоголика [10]. Болевой синдром характерен для этих видов полиневропатий, что послужило поводом к изучению влияния витамина В1 на его динамику.
Данные метаанализа 13 рандомизированных исследований тиамина при АПП и/или ДПП с участием 741 пациента свидетельствуют, что большие дозы витамина могут давать кратковременное уменьшение выраженности болей, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности при хорошей переносимости витамина [11].
Наибольшей биодоступностью обладает жирорастворимая форма витамина В1 — бенфотиамин. Уменьшение болевого синдрома у пациентов с ДПП на фоне приема бенфотиамина было продемонстрировано в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [12]. В исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of DIabetic Polineuropathy) больные с ДПП получали терапию бенфотиамином (400 мг/сут 3 нед.), на фоне которой значительно уменьшались клинические проявления ДПП и в первую очередь боль [13]. Результаты другого исследования III фазы BENDIP (BENfotiamine in DIabetic Polineuropathy) показали, что эффективность терапии зависит от длительности приема и дозировки препарата. Наиболее значимое уменьшение симптомов ДПП произошло на 6 нед. приема 600 мг бенфотиамина, причем наилучший эффект получен в отношении «стреляющей» боли. Лечение хорошо переносилось пациентами [14]. То, что эффект препарата дозозависим, было показано в исследовании больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов (1154 пациента): эффективность бенфотиамина 300 мг/сут оказалась выше, чем 150 мг/сут [15]. Российскими учеными было показано, что бенфотиамин достоверно уменьшает интенсивность болевого синдрома при АПП: у 14 мужчин при пероральном введении бенфотиамина (450 мг/сут 2 нед., затем 300 мг/сут еще 4 нед.) наблюдалось достоверное уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение показателей электромиографии. Авторы исследования считают, что уменьшение интенсивности болевого синдрома обусловлено не только восполнением дефицита тиамина, но и прямым антиноцицептивным действием [16]. Экспериментально подтверждено, что бенфотиамин дозозависимо уменьшает острые и хронические боли как воспалительного (ноцицептивного), так и невропатического характера [17, 18].
Витамин В6 (групповое название 3-х производных пиримидина: пиридоксаля, пиридоксина и пиридоксамина) играет важную роль в жировом и белковом обмене [19]. Активная форма витамина В6 — пиридоксаль-5- фосфат является коферментом более чем в 100 ферментативных реакциях. В частности, B6 участвует в синтезе ряда веществ (простагландинов, серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, γ-аминомасляной кислоты, гистамина и многих других), необходимых для функционирования центральной и периферической нервной системы, а также в процессах миелинизации нервов. Выявлено, что витамин В6 обладает антиоксидантной активностью, сравнимой и даже превосходящей таковую у витаминов С и Е [19].
При дефиците В6 нарушается деятельность нервной системы, возможны эпилептиформные судороги, характерны также специфические кожные проявления (себорея области носа, глаз и рта в сочетании с глосситом и стоматитом) и изменение эритропоэза [20]. Гиповитаминоз В6 может являться одной из причин возникновения депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста [21]. Со стороны периферической нервной системы дефицит витамина В6 приводит к возникновению дистальной симметричной преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде «покалывания иголками». Возможность недостатка пиридоксина следует учитывать в дифференциальной диагностике любой сенсорной или сенсомоторной формы полиневропатии [22]. Как правило, дефицит витамина В6 сочетается с недостатком других витаминов группы В. Например, дефицит В6 обнаруживается более чем у 30% больных алкоголизмом [18].
В лечении боли витамин В6 наиболее часто используется при туннельных синдромах. Существует много исследований, подтверждающих его эффективность в таких случаях. Масштабное обследование 994 пациентов с синдромом карпального канала показало, что при традиционном лечении с дополнительным назначением витамина В6 симптоматика уменьшилась у 68% больных, а при аналогичном лечении без пиридоксина — только у 14,3% [23]. Результаты 8 работ, посвященных эффективности В6 при карпальном синдроме, подтверждают факт уменьшения клинических проявлений и электрофизиологических нарушений. Это может быть связано как с антиноцицептивным действием витамина В6, так и с его скрытой недостаточностью, поскольку при его дефиците могут возникать парестезии и онемение в кистях [24]. Большие дозы витамина В6 (более 500 мг) могут вызывать токсический эффект с развитием полиневропатии [25], поэтому его прием ограничивают 200 мг/сут. Эта доза считается эффективной и безопасной для лечения синдрома запястного канала [22].
Витамин В12 (цианокобаламин) — сложное комплексное соединение, он синтезируется микроорганизмами и отсутствует в растительной пище. Цианокобаламин оказывает гомопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, участвует в углеводном, липидном, белковом обмене. В частности, В12 необходим для окисления жирных кислот и распада метионина, валина, изолейцина и треонина, при нарушении этой реакции накапливаются метаболиты, вызывающие дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон [5].
Дефицит В12 проявляется в первую очередь пернициозной анемией и различными неврологическими нарушениями: психическими расстройствами и деменцией, фуникулярным миелозом, полиневропатическим синдромом. Неврологические расстройства, возникающие в раннем детском возрасте, включают задержку психомоторного развития, регрессирование психических функций, апатию, раздражительность, анорексию. В основе клинических проявлений лежат задержка миелинизации или демиелинизация нервных волокон, увеличение концентрации нейротоксических цитокинов в спинномозговой жидкости, накопление лактата в нейронах мозга [26]. Иногда симптомы поражения нервной системы возникают раньше гематологических нарушений, в 15% случаев дефицита витамина В12 характерные гематологические проявления могут отсутствовать. Надежным диагностическим критерием в таком случае является определение повышенных серологических уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина [9].
Анальгетическим свойствам цианокобаламина посвящено наибольшее количество работ. Из 94 исследований только в одном случае не был достигнут положительный результат в виде снижения интенсивности болевого синдрома. Исследовались пациенты с различными полиневропатическими синдромами, в частности ДПП, неспецифическими болями в спине, болями при стенозе спинномозгового канала. В 2000 г. было проведено большое рандомизированное клиническое испытание в/м введения витамина В12, которое доказательно продемонстрировало уменьшение боли и улучшение двигательных функций у пациентов с хроническими болями в спине [26]. В другом, более позднем исследовании было показано, что эффективность витамина В12 в несколько раз превосходит эффективность антидепрессанта нортриптилина при терапии невропатической боли у пациентов с ДПП. Кроме очевидного уменьшения болевого синдрома в этом исследовании отмечалось достоверное снижение выраженности парестезий, ощущения жжения и зябкости [27]. Наконец, в 2011 г. были опубликованы данные еще одного плацебо-контролируемого исследования применения витамина В12 при болях в спине, и вновь подтверждены эффективность и безопасность его применения. Авторы сообщают, что витамин В12 действует и на ноцицептивную, и на невропатическую боль [28].
Комбинированная терапия витаминами В1, В6, В12 более предпочтительна, чем монотерапия какимлибо одним витамином группы В. Во-первых, при большинстве заболеваний, связанных с витаминодефицитом, выявляется недостаток сразу нескольких витаминов группы В. Во-вторых, комбинированные препараты более эффективны из-за кумулирования их эффектов.
Наиболее широко применяемым и приоритетным препаратом комплекса витаминов группы В является Мильгамма (тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1 мг и лидокаина гидрохлорид 20 мг). В качестве дополнительных веществ в его состав входят: местный анестетик лидокаин, который делает инъекции практически безболезненными, и гексацианоферрат калия — стабилизатор раствора, не позволяющий компонентам взаимодействовать между собой.
Курс терапии составляет 10 инъекций, после чего переходят на пероральный прием препарата Мильгамма композитум. Витамины в его составе находятся в наиболее биодоступной форме (липофильный бенфотиамин 100 мг и пиридоксин 100 мг), что позволяет достичь максимального эффекта.
Надо отметить, что использование пероральных водорастворимых витаминов группы В имеет свои ограничения. В первую очередь это касается тиамина: биодоступность водорастворимого тиамина невелика (он разрушается тиаминазами кишечника плюс имеется эффект насыщения, связанный с блокированием его переноса из кишечника в кровь при увеличении доз). Липофильный бенфотиамин имеет практически 100% биодоступность и не разрушается тиаминазами кишечника.
Стандартный лечебный курс препарата Мильгамма композитум — 3 драже/сут в течение 2–3 мес. Он хорошо переносится, тем не менее в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, тошнота, рвота, головокружение, нарушение ритма сердца, периферическая сенсорная нейропатия при длительном пероральном применении (более 6 мес.). Его назначение противопоказано при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, индивидуальной непереносимости, беременности и лактации.
Официальным показанием к назначению препарата Мильгамма служат следующие заболевания центральной и периферической нервной системы:
невралгия;
неврит;
парез лицевого нерва;
ретробульбарный неврит;
ганглиониты (включая опоясывающий лишай);
плексопатия;
нейропатия;
полинейропатия (в т. ч. диабетическая, алкогольная);
ночные мышечные судороги, особенно у лиц старших возрастных групп;
неврологические проявления остеохондроза позвоночника: радикулопатия, люмбоишиалгия, мышечно-тонические синдромы.