Июл
2014
Терпеть или лечить?
Еще Наполеон советовал не отдавать приказов, которые невозможно выполнить, поскольку это дискредитирует полководца. Порой абсолютно грамотные с профессиональной точки зрения медицинские рекомендации типа «убрать факторы риска» (неправильное питание, нарушения режима труда и отдыха и пр.) вызывают протест у пациента. Однако еще хуже, если они тихо и постепенно превращаются в незаметную ежедневную неприятность, входят в его привычный образ жизни. Тогда настороженность, которая была раньше, может снижаться и у пациента, и, что хуже, у врача. Расстройства сна – не привычное неудобство, снижающее качество жизни, а диагноз, и он достоин того, чтобы быть вынесенным в историю болезни, поэтому бессонницу можно и нужно лечить. Полноценный здоровый сон – ресурсный фактор колоссальной силы и для здоровья, и в социальной сфере, резервная возможность, которой жалко пренебрегать.
Расстройства сна неорганической природы в МКБ-10
Диагностическим критериям расстройств сна неорганической природы по МКБ-10 соответствуют плохое качество сна не меньше трех раз в неделю в течение месяца; нарушения засыпания, ранние и(или) частые пробуждения; расстройства режима «сон – бодрствование». Снохождение, сомнабулизм, ужасы (без фабулы, с вегетативной дисфункцией), кошмары (плохие сны) могут сопровождать бессонницу и тоже влиять на качество сна [1]. В молодости кажется, что бессонная ночь не является проблемой. Однако она требует для восстановления гомеостаза биологически активных веществ в организме – двух полноценных последующих ночей. С годами из-за возрастных изменений и дисбаланса медиаторов всего одна бессонная ночь в неделю является негативным фактором пятикратного увеличения частоты риска психосоматических болезней. Выделяют транзиторную, кратковременную и длительную, или персистирующую, бессонницу [2].
Исключить очевидные соматогенные причины бессонницы
Прежде чем начать борьбу с бессонницей, надо выяснить, не вторична ли она. Причинами ее могут стать неврологические расстройства (боли, мышечные подергивания), другие соматические заболевания (от язвенного колита до железодефицитной анемии) или психогенные причины. Если бессонница стала следствием какого-либо заболевания, то понятно, что надо справляться с причиной. Если расстройство сна не связано с болезнями внутренних органов, поиск причины начинается с очевидного: условий для сна. Следует проанализировать позу сна, высоту подушки: не рекомендуется спать на животе, с перегнутой шеей. У здорового человека шея должна располагаться параллельно кровати, больному следует проконсультироваться с врачом: подушка не должна быть слишком высокой, за исключением тех, кому это необходимо по здоровью, например пациентов с диафрагмальной грыжей. Лучше всего обзавестись постельными принадлежностями из естественных материалов, ортопедическими матрасом и подушкой, но последние следует подбирать строго индивидуально, руководствуясь рекомендациями врача. Общее правило – чем старше человек, тем мягче матрас. Для человека с нарушениями сна качество подушек и матрасов – принципиально [3]. Шумное, светлое, душное помещение, переедание – все это тоже влияет на качество сна. Необходимо также пересмотреть список лекарств, которые уже получает данный больной. Адреномиметики, ксантины, никотин, антипаркинсонические средства (L-DOPA, бромокриптин), противоэпилептические средства (ламотриджин), некоторые антидепрессанты, гормоны (стероиды, контрацептивные препараты, тироксин), бета-блокаторы, антагонисты кальция, цитостатики могут нарушать сон. Следует обратить внимание на то, что этот эффект – индивидуальный: речь не о селективности проверенных прекрасных лекарств, а в сугубо индивидуальной уязвимости гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и медиаторных систем у отдельных людей. Поэтому у одних пациентов негативное влияние лекарства на сон проявится, у других – нет.
Заведомо неэффективные способы борьбы с бессонницей
Сон является особым состоянием, в котором могут проявляться или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы [4], поэтому в последние годы значительное развитие получила медицина сна, изучающая особенности патогенеза патологических состояний, возникающих в период сна [5]. Самые распространенные проблемы связаны с нарушением засыпания, при этом т. н. народные способы засыпания – алкоголь или прием Корвалола – не только не решают проблемы, но и представляют опасность в плане привыкания. 15% лиц с инсомнией (бессонницей) злоупотребляют алкоголем или другими психоактивными веществами [6]. На самом деле подобное самолечение является не конструктивным и усугубляет бессонницу. У выпивающего человека сон нарушен всегда [7], что объясняется дисбалансом медиаторов (адреналина, кортизола), при котором периоды слабости, астении чередуются с периодами активности, это окончательно разрушает структуру сна. Кроме того, быстро развивается зависимость.
Бензодиазепины, фенобарбитал опасны не только эффектом привыкания, но еще и нарушением структуры и качества сна [15]. Даже для атипичных бензодиазепинов характерен т. н. эффект молотка: принял, заснул, но вскоре проснулся и уже не заснуть, а днем потом сохраняется остаточная сонливость. Золпидем, зопиклон, атипичные бензодиазепины, прегабалин, который сравнительно с бензодиазепинами обладает более низким аддиктогенным потенциалом [16], при длительном или бессистемном применении дают синдром отмены и трудноуправляемый рикошет бессонницы. С препаратами, которые могут негативно воздействовать на когнитивные функции: барбитуратами, бензодиазепинами, – надо быть осторожнее, особенно при лечении пожилых людей [14]. Самое опасное последствие бессистемного приема бензодиазепиновых препаратов — снижение когнитивных функций [17]. Они могут стать причиной нарушения сознания вплоть до спутанности.
Основное действующее вещество Корвалола (Валокордина, Валосердина) – фенобарбитал (барбитурат). При его частом, а тем более регулярном применении снижается концентрация внимания, память. Результат регулярного приема Корвалола: когнитивная дисфункция (поглупение), замедление темпа мышления и речи, шаткость походки, окончательное разрушение фазности сна [8]. К фенобарбиталу быстро развивается привыкание, но резко уменьшать или сразу полностью отказываться от Корвалола тоже не рекомендуется, поскольку при его отмене изменяется структура сна, особенно фазы быстрого сна, появляется ночной гипергидроз, кошмары и упорная бессонница уже на длительное время [9].
Есть альтернатива: Валемидин вместо Корвалола
Заменять Корвалол на Валемидин следует постепенно: ежедневно снижая дозу Корвалола на несколько капель и увеличивая на столько же дозу препарата замены – Валемидина. Он включает в себя настойки валерианы, пустырника, боярышника, мяты перечной и для их синергизма – одну таблетку димедрола (50 мг) на весь флакон (50 мл). Валериана уменьшает тревожность, значительно снижает латентный период сна по сравнению с плацебо [10], значительно улучшает качество сна, увеличивает медленноволновый сон у пациентов с его низкими исходными показателями, но без изменений быстрого сна. Валериана используется как седативный и анксиолитический препарат с дозозависимым эффектом. Валериановая и изовалериановая кислоты действуют аналогично агонистам ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты). Эффект их воздействия на центральную нервную систему связывают с ингибированием обратного синаптического захвата ГАМК [11]. Пустырник и мята тоже обладают успокаивающим действием [12], поскольку валериана, боярышник, мята, пустырник, димедрол, кроме психотропного действия, обладают другими фармакологическими эффектами. Включение Валемидина в лечебный процесс позволяет обойтись без полипрагмазии и достоверно снизить тревогу без негативного влияния на когнитивные функции [13]. Именно этим вызван большой интерес к Валемидину в кардиологических, гастроэнтерологических, неврологических клиниках: там он позволяет не только снизить тревогу и наладить сон, но и без полипрагмазии, снижающей комплаенс, решить некоторые специфические соматические проблемы пациента.
Биорегуляция структуры и механизмов сна
Время, которое человек проводит во сне, не является электрофизиологически пассивным состоянием для центральной нервной системы: это другой вид деятельности мозга. Физиологический сон человека делится на фазы быстрого и медленного сна [18, 19]. Зачем нужно сохранять правильную структуру сна? В быстром сне перерабатывается дневная информация, создается программа адекватного дневного поведения. В медленном сне идут восстановительные процессы [20, 21]. Если человек ложится спать за полночь или долго не может заснуть, нарушается продукция соматотропного гормона, которая должна была бы начаться поздним вечером. Соматотропный гормон в детстве отвечает за процесс роста, а в зрелые годы — за репаративные процессы в организме. С этим связаны ситуации, когда человек ложится спать, например, с простудой, а утром просыпается без нее. Когда человек не спит (причем неважно где: на работе или в своей постели), продукция соматотропного гормона нарушается. Подростки, которые проводят ночь за компьютером, часто имеют угревую сыпь, которая плохо поддается современному лечению. Это происходит, в т. ч. и потому, что соматотропный гормон не продуцируется должным образом. Кроме того, экран монитора излучает синий свет, подавляющий выработку другого гормона – мелатонина – регулятора иммунной системы, а на пубертатный период и без того приходится спад мелатониновой активности.
Мелатонин и его функции в организме в норме и патологии
Мелатонин – регулятор биологических циркадианных ритмов (циклических колебаний интенсивности различных биологических процессов, связанных со сменой дня и ночи, и не только). Он оказывает влияние и на разные фазы сна. Мелатонин начинает вырабатываться вечером, поэтому человек начинает испытывать легкую сонливость. Максимальная концентрация мелатонина достигается ночью. Важность и многофункциональность мелатонина для здоровья человека трудно переоценить. В норме повышение мелатонина ночью снижает температуру тела [22], эмоциональную напряженность, незначительно угнетает функцию половых желез. Поэтому утренний секс одними людьми считается наиболее физиологичным, другие же (с более выраженной метаболической фазой сна, на первые часы которой приходится максимум выработки тестостерона) предпочитают вечернюю и ночную сексуальную активность. Особенно сильный антиоксидантный эффект мелатонин оказывает на свободные радикалы, попадающие в организм из окружающей среды при плохой экологической обстановке [26]. В регионах с белыми ночами у многих людей появляется ситуационная бессонница, связанная с нарушением продукции мелатонина. Мелатонин как фактор иммунной защиты стимулирует интерлейкины [27], интерферон, противодействует возникновению не только инфекционных заболеваний, но даже прогрессированию онкологических болезней: в темноте, например, замедляется рост рака молочной железы [28]. Применение мелатонина снижает также и относительный риск смертности от рака в течение года [26].
Повреждение любого звена пути регуляции синтеза мелатонина, начиная с сетчатки, приводит к снижению ночной секреции мелатонина, нарушениям циркадианного ритма и гормональному дисбалансу. Нарушение продукции мелатонина из-за бессонных ночей способствует развитию дисменореи, ановуляции и, как следствие, патологической пролиферации в гормоночувствительных органах с формированием гиперпластических процессов миометрия (миома матки, аденомиоз), эндометрия, молочных желез и яичников. Возможно раннее снижение репродуктивной функции. Клинически доказаны такие эффекты мелатонина, как снотворный, адаптогенный, синхронизирующий ритмы, антистрессовый, иммуномодулирующий [23]. Этот гормон является естественным антиоксидантом [24], поэтому в США биопрепараты с его содержанием активно включаются в программы профилактики преждевременного старения. Однако есть и другое, противоположное мнение, что возрастное снижение продукции мелатонина носит адаптивный характер: ведь по мере ослабления выброса гормонов гипофизом и угасания деятельности эндокринных желез снижается и потребность в их ночном торможении: фундаментальная роль мелатонина как важнейшего «тормозного» элемента в гормональной системе млекопитающих только начинает осознаваться [25].
С приближением старости увеличивается количество людей, страдающих бессонницей [29]. Это связано с физиологическим снижением продукции мелатонина у пожилых людей [30]. В возрасте 65–70 лет циркадианные ритмы могут сдвигаться на 1,5–2 ч вперед: и пожилые люди раньше ложатся спать. В возрасте старше 75 лет может наступить более глубокая десинхронизация ритмов (не только сна, но и температуры, секреции определенных биологически активных веществ). Многие заболевания негативно влияют на гомеостаз мелатонина. При болезни Альцгеймера иногда бывает извращение продукции мелатонина вплоть до снижения ее ночью и увеличения днем. При депрессии различия между дневными и ночными показателями концентрации мелатонина могут нивелироваться [31, 32]. Синтез мелатонина эффективно происходит только с наступлением темноты и резко снижается в светлую фазу. И порой достаточно короткого светового импульса (силой 0,1–1 лк), чтобы подавить этот процесс. Сетчатка является вторым местом продукции мелатонина [33] после эпифиза, особенно в случае ослабления эпифизарной активности. Предполагается, что дофамин передает пигментному эпителию сигнал о свете, а мелатонин – о темноте, а баланс между этими двумя нейрогормонами регулирует функцию пигментного эпителия при изменении адаптации. Мелатонин синтезируется в сетчатке, слизистой оболочке кишечника [34], кожных покровах и других тканях [35]. В сетчатке и эпифизе его синтез имеет циклический характер с максимумом (до 70%) в ночное время, поэтому мелатонин выступает гормональным сигналом суточных и сезонных ритмов [36]. Продукцию мелатонина регулирует свет, попадающий в глаза, и сигнал передается в эпифиз. Яркое освещение тормозит синтез мелатонина. Сильнее всего мелатонин подавляет свет с длиной волны 450–480 нм, т. е. синий свет. Поэтому ученые рекомендуют утром яркое синеватое освещение, чтобы быстрее проснуться, а вечером желательно избегать света синей части спектра. Двух часов чтения с экрана iPad при максимальной яркости достаточно, чтобы изменить нормальную выработку ночного мелатонина. А если читать с яркого экрана в течение многих лет, это может привести к нарушению циркадианного ритма и негативно повлияет на здоровье. Изменения в сетчатке глаз тоже могут вести к нарушению циркадианных ритмов, особенно у пожилых людей. В старости хрусталик приобретает желтый оттенок и пропускает меньше лучей, особенно синей части спектра. Вопрос о взаимосвязи этого явления с отсутствием утренней бодрости у многих старых людей еще ждет своего решения. Но избыточное воздействие синего света тоже является фактором риска: возрастной макулодистрофии, особенно для голубоглазых блондинов и лиц, страдающих близорукостью. Выход для пожилого человека при необходимости жизни при солнечном свете – не только коричневые солнечные очки, но светофильтры, задерживающие ультрафиолетовое излучение, при ярком свете дня.
Можно помочь своему организму повысить уровень мелатонина применением триптофана, никотиновой кислоты, витамина В6, калия, магния, рациона с пониженной калорийностью. Мелатонин, как и другой гормон стресс-лимитирующей системы – серотонин, синтезируется из аминокислоты триптофана, соответственно, продукты, богатые этой аминокислотой, стимулируют выработку гормона сна: индейка, курица, бананы, сыр. Но следует отметить, что роль регулировщика дальнейшего пути метаболизма триптофана в организме выполняют все те же кортикостероидные гормоны, прежде всего кортизол. А вот снижают выработку мелатонина, кроме света в ночи, дексаметазон, флуоксетин, пирацетам, избыток витамина В12, кофеин, курение, алкоголь, ЛС (бета-адреноблокаторы, нифедипин, резерпин, парацетамол, НПВС).
Ситуационная бессонница: принципы экспресс-лечения
У любого, даже здорового, человека может случиться кратковременная ситуационная бессонница, связанная с конкретной временной причиной, которая скоро пройдет. Речь идет о нарушении стереотипа сна в командировке, санатории, при эмоциональном переживании (даже приятном!) При ситуационной бессоннице помогают такие работающие «по требованию» средства, как Атаракс, Тералиджен [37], Н-1-гистамин-блокаторы, Кетотифен, Ноофен/Фенибут [38], Стугерон/Циннаризин, Глицин.
World Psychiatric Association в 1992 г. описала критерии «идеального» снотворного средства для всех нуждающихся, сумма которых желательна, но не возможна:
1. Хорошая эффективность при реализации процесса засыпания.
2. Хорошие возможности препарата в процессе «удержания сна».
3. Сохранение длительной эффективности без развития толерантности.
4. Широкий терапевтический диапазон (без интоксикации при передозировке).
5. Безусловное улучшение качества сна.
6. Сохранение и соблюдение физиологической структуры сна.
7. Улучшение функционирования пациента в течение дня.
8. Отсутствие эффекта «похмелья», остаточной сонливости.
9. Отсутствие выраженных побочных эффектов.
10. Отсутствие нежелательного лекарственного взаимодействия.
11. Отсутствие эффекта чрезмерно частого употребления и лекарственной зависимости.
12. Отсутствие эффектов отмены или т. н. рикошетной бессонницы.
В качестве средства, эффективного при ситуационной бессоннице в поезде и в стационаре, можно применять комплексный препарат Валемидин. Он похож по действию на Корвалол, но из-за отсутствия в нем барбитуратов он не вызывает ни зависимости, ни другого негативного влияния на центральную нервную систему. Напротив, Валемидин достоверно улучшает когнитивные функции (концентрацию внимания), сохраняет память при эффективном снижении тревоги. Если раньше больные терпели побочные эффекты психотропных средств, ухудшающих наутро мышление, лишь бы снизить тревогу или обеспечить сон, то современный пациент ориентирован на когнитивносберегающую терапию. Следует заметить, что Валемидин эффективен и при ситуационной стрессовой бессоннице. Помимо уменьшения эмоциональных проявлений и седативного эффекта, очень полезным в данном случае является вегетонормализующий эффект Валемидина. Если сочетать пероральное лечение с бальнеотерапией (⅓–½ флакона 50 мл Валемидина на стандартную ванну для взрослого человека 1 раз на ночь), происходит суммация эффектов и быстрая нормализация засыпания. Курс такой сочетанной терапии может быть кратким или до 2 нед. Современный работник умственного труда будет иметь желаемую сонливость вечером, но без утренней вялости и заторможенности, оттитровав свою индивидуальную дозу Валемидина (20–40 капель) в зависимости от уровня артериального давления: при повышенном 30–40 капель 3 раза в день или по требованию – на ночь; при нормальном или пониженном артериальном давлении 15–20 капель [39].
При кратковременном лечении ситуационной бессонницы возможен еще один путь, позволяющий сохранить все позитивные эффекты мелатонина, которые незаметно уносят бессонные ночи. Это использование препаратов, содержащих этот гормон. Они физиологичны [40], но, по мнению различных исследователей, работают в индивидуальных дозах [41]: от минимальных 0,1–0,2 мг [25] до 2 мг мелатонина [42]. По итогам многих клинических исследований пролонгированный препарат мелатонина Циркадин способствует формированию сонливости и быстрому засыпанию [41]. Применение Циркадина не приводило к рикошету [43], не способствовало снижению работоспособности и ухудшению когнитивных функций на следующий день [44, 45]. В сравнительных исследованиях по параметрам улучшения качества сна, снижения латентности ко сну Циркадин показал себя достоверно лучше золпидема [46], залеплона [47], зопиклона, темазепама [48, 49]. По сравнению не только с этими препаратами, но и даже с мелатонином быстрого высвобождения у Циркадина нет эффекта молотка, остаточной сонливости наутро, антероградной амнезии, свойственных бензодиазепинам (и атипичным тоже), парадоксальных реакций на прием препарата [50]. Циркадин не вызывает когнитивного снижения, особенно опасного для пожилых больных [51]. Напротив, он улучшает дневную бодрость и активность [52]. Печально известным является феномен учащения бессонницы с наступлением старости, параллельного физиологическому спаду продукции мелатонина в организме [53, 54]. Циркадин, кривая распределения которого практически повторяет аналогичную фигуру физиологической ночной продукции мелатонина, позволяет сохранить естественную структуру сна, поэтому за рубежом у людей старше 55 лет Циркадин считается препаратом первой линии для лечения бессонницы. Его назначают по 1 таблетке 2 мг на ночь за 1–2 ч до сна после еды для кратковременного лечения первичной бессонницы курсом до 3 нед. Безопасность применения Циркадина подтверждают многочисленные исследования [55, 56], демонстрирующие отсутствие влияния приема препарата на память, вождение автомобиля [57]. Циркадин не вызывает синдрома отмены, толерантности, физической зависимости, рикошета бессонницы [58, 59]. Еще одно показание для назначения Циркадина в течение 1–3 дней – бессонница вследствие авиаперелета через несколько часовых поясов. Прием в формате «по требованию» в данном случае поможет вернуться к активной деятельности и качественному сну максимально быстро и патогенетически правильно.
Что делать, если отмена экспресс-лечения дала рикошет бессонницы
Бывает, что после отмены лекарства бессонница, казавшаяся ситуационной, возвращается, это хороший дифференциально-диагностический тест на не «ситуационный» истинный характер расстройства. Тогда необходимо разобраться в ее причинах. Самая простая скрининговая диагностика связана с временем расстройств сна. Трудности засыпания чаще всего бывают при «раздражительной слабости» – астении или при начинающейся тревоге. Частые пробуждения на любой посторонний звук (после чего человек довольно быстро заснет снова) свидетельствуют о тревожности и формировании депрессии. Ранние пробуждения – классический признак депрессии или очень сильной тревоги. Чаще всего при бессоннице речь идет о тревоге. У несдержанных людей тревога проявляется внешне, но сдержанный человек с высоким уровнем личностного контроля не показывает своей тревоги, она проявляется у него в виде психосоматических функциональных, а с течением времени – и органических расстройств: сердцебиения, повышения артериального давления, спазмов кишечника, поллакиурии (без объективного цистита), несистемного головокружения и пр. Сдержанный человек сам себя тревожным не считает, и врач тоже не считает его тревожным. Одним из таких косвенных признаков тревоги является бессонница.
Механизмы тревожной бессонницы
Даже тревожное ожидание бессонницы может сбивать автоматизм засыпания. Почти все биологически активные медиаторные вещества имеют прямое или опосредованное влияние на сон. Рассмотрим подробнее два: кортизол и мелатонин.
Кортизол – один из главных гормонов стресса, имеет пик ночью, в предутренние часы: печальную известность кортизола как гормона смерти принесла ему именно распространенность в это время смертей пациентов от сердечно-сосудистых и мозговых катастроф [60]. «Социальный стресс с ускорением темпов развития общества стал главной движущей силой эволюции человека», и реализуется эта движущая сила через эпифиз и его основной гормон – мелатонин [61]. Считается, что мелатонин может нивелировать избыточную продукцию кортизола [3, 54]. Хронический стресс матери при беременности ведет к повышению уровня ее кортикостероидов, которые проникают через плаценту и подавляют формирование эпифиза плода – место будущей выработки основного количества мелатонина. За первую половину XX в. средний вес эпифиза зрелого плода снизился почти в два раза. Такова, по-видимому, биологическая реакция человеческой популяции на изменившиеся условия жизни в современном социуме [25]. Преобладание активности компонентов стресс-реализующей системы (кортизола) над действием стресс-лимитирующей системы (мелатонина), безусловно, негативно сказывается на главной структурной единице технического прогресса – человеке. Клинически это проявляется сначала тревогой, а затем (при определенных индивидуальных условиях) депрессией истощения или психосоматическими болезнями.
Кортизол наносит вред не только сердечно-сосудистой, но и центральной нервной системе. Одна из клинических «масок» тревоги – именно эти предутренние пробуждения с сердцебиением, страхом, вегетативной дисфункцией, которые заставляют человека пугаться наличия у себя какой-то серьезной болезни.
Лечение тревоги этифоксином (Стрезамом)
Уменьшить тревогу в такой ситуации можно с помощью Стрезама, действующим веществом которого является этифоксин (2-этил-амино-6-хлоро-4-метил-4-фенил-4Н-3,1-бензоксазина гидрохлорид), который имеет небензодиазепиновый механизм действия [62]. Этифоксин напрямую влияет на нейрональные ГАМК-А-рецепторы, регулирующие активность хлорных каналов, реализуя, таким образом, непосредственный анксиолитический эффект [63], но в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, связывающихся с α- или δ-субъединицами рецепторного комплекса ГАМК препарат взаимодействует с β2- и β3-субъединицами [64], поэтому Стрезам не вызывает привыкания и зависимости. Кроме того, он стимулирует образование нейростероидов, синтезирующихся в клетках глии и повышающих чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК [65]. Нейростероиды нейтрализуют нейротоксическое действие кортизола при стрессе, это один из главных механизмов противотревожного эффекта Стрезама [66]. Возможно, с этим (еще не так широко использованным в популяции больных нейростероидным механизмом действия) связано то, что среди тревожных больных к Стрезаму имеется больше реципиентов, чем к бензодиазепину лоразепам [67]. Стрезам с его сродством к стероидам эффективно помогает избавиться от климактерического или предменструального тревожного синдрома. Эффект Стрезама не сопровождается поведенческой токсичностью, гипноседативным и миорелаксирующим действиями [68]. Это особенно актуально в лечении пожилых пациентов, которым трудно подобрать противотревожный препарат без негативного влияния на мышление и поведение. Если вспомнить о двух известных спадах продукции мелатонина – у подростков и у пожилых людей, на фоне которых все стрессовые кортизоловые влияния остаются, то обозначаются две определенные целевые аудитории, где нейростероидный эффект Стрезама будет реализоваться патогенетически: это тревожные пожилые пациенты и тревожные пациенты юношеского возраста. Следует напомнить, что, хотя Стрезам разрешен с 18 лет, подростковый возраст по критериям ВОЗ длится до 20 лет. За счет умеренного снижения избытка симпатоадреналовой активности Стрезам уменьшает многие соматизированные проявления тревоги, ускоряет регенерацию аксонов при периферических поражениях нервов. Но особенно эффективен Стрезам в отношении когнитивного компонента тревоги [69]. При т. н. катастрофическом мышлении – установке на то, что все плохое обязательно случится, курс лечения Стрезамом до трех месяцев по 50 мг 3 раза в день оказывает благоприятный эффект. Стрезам лучше работает на фоне нелекарственных методов коррекции тревоги.
Феномен ощущения «размывания границ» нормы и патологии при тревоге
Тревожная когнитивная дисфункция («поглупение» – временные нарушения памяти, концентрации внимания, порой доходящие до степени энцефалопатии, поскольку все мысли человека – в горячей точке, а остальная жизнь проходит по остаточному принципу) [13] на фоне катастрофического мышления с избыточными мыслями о плохом приводит к размыванию собственного представления человека о границах нормы и патологии. Постоянное избыточное внимание к больному органу, особенно у тревожно-мнительных личностей, довершает внутреннюю картину болезни с печальным прогнозом. В этой ситуации Стрезам начинает действовать с первого приема, но курсовое лечение при таких тревожных расстройствах является абсолютно предпочтительным. Можно помочь себе и самому уменьшить накал эмоций и вернуть прежний адекватный взгляд на болезнь (когда заболевание – не ужас, а фронт работ). Любая боль имеет органический и функциональный компонент. Органическим, как правило, занимаются интернисты (обезболивают, лечат), но функциональный (что сам человек думает по поводу своей боли) зачастую определяет клиническую картину. Понятно, что грамотное лечение должно охватить оба аспекта, но не всегда понятно: какой из них требует больше внимания. Для их дифференциальной диагностики прекрасно работает закон второй боли: если в момент болевого эпизода с катастрофическими переживаниями человек, например, вдруг ушибает руку или заболевает обычной ангиной, на месте его горячей точки остается только та часть ощущений, которая и является истинным фронтом работ. Функциональный компонент уходит или имеет динамику, органический остается. И это серьезный диагностический признак необходимости степени беспокойства о горячей точке потом, когда ангина или ушиб пройдут. Пациент, даже в профессионально правильном лечебном процессе, все равно вынужден брать на себя ответственность за какие-то аспекты лечения. Не будучи профессионалом, он испытывает дефицит информации о происходящем в его теле, такая ответственность в условиях неопределенности неминуемо усиливает тревогу. Пациенту трудно самостоятельно пройти этот путь осознания собственных ощущений, поэтому в ситуации тревожного размывания границ нормы и патологии абсолютно необходим вердикт врача: «После операции шов имеет право беспокоить». Как только избыточные тревожные эмоции осознаются как избыточные, они теряют свою сверхсилу, и с ситуацией можно рационально работать. Параллельно ослабевают и соматизированные проявления тревоги, что также вносит свой позитивный вклад в изменившееся отношение к болезни [70].
Тревога и сновидения, нелекарственные методы самопомощи при кошмарах
У сдержанных людей тревога и ощущение надвигающейся катастрофы переезжают в сны. В некоторых религиях сон – область непознаваемого, порой даже дьявольского. На самом деле, сны – это, с одной стороны, анализ когда-то увиденной информации, с другой – рассказ о бессознательном. Жан-Мартен Шарко, учитель Фрейда, много работал с гипнотическим сном, предположив, что так можно узнать, что́ человек бессознательно предполагает себе в будущем [71]. Говоря современным языком, речь идет о функциях быстрого сна, обработке предыдущей информации и формировании определенных программ своего будущего поведения. Фрейд нередко использовал это и был успешен [72]. Именно поэтому повторяющиеся, особенно одинаковые негативно окрашенные, сны желательно исследовать вместе со специалистом. Если страшные сны разнообразны по фабулам, но беспокоят часто, следует помнить, что «предсонные» часы – время повышенной внушаемости, поэтому надо беречь их от негатива: не звонить врагам, не смотреть триллеры. В ситуации, когда уже пора спать, но никак не отвлечься от негативных мыслей, работают различные варианты методики парадоксальной интенции [73]. Надо проанализировать свои опасения, тревоги в двух форматах. Сначала – довести неприятную историю до апогея, но потом обязательно прокрутить в голове возможное разрешение этой же тревожной истории, но самой малой кровью. Если эмоциональный накал не уменьшился, можно повторить снова оба тура: негативный и позитивный, на последнем будет легче засыпать. Если кошмар – разовое явление, следует сначала подумать об очевидных причинах (духоте, неудобной позе, переедании или стрессе). Чтобы избавиться от тягостного послезвучия, страшный сон надо рассказывать. В Санкт-Петербурге работает бесплатный анонимный круглосуточный телефон доверия: 812 323-43-43. Еще один метод самопомощи – методика трансформации кошмара. Человека из страшного сна просто выбрасывает, он просыпается не постепенно, как обычно, а рывком, но не следует просыпаться, напротив, надо постараться нырнуть обратно в сон и приделать к нему два-три кадра благополучного конца. Наша психика лучше запоминает последние кадры, и именно их послезвучие сгладит впечатление от кошмара в течение дня. Это отнюдь не утешительный приз – страшное сновидение прорабатывает тот же самый механизм, что и другие события быстрого сна: поисков выхода, формирования наиболее адекватной программы дальнейшего поведения. А согласно поговорке, Бог помогает тому, кто помогает себе сам.
При бессоннице, когда вечером не заснуть, человеку художественного типа может помочь такая методика: просмотреть (как фильм) день назад; вспомнить каждое его событие в обратном порядке. По сути, это техника стирания впечатлений о раздражающих событиях дня. В медицине катастроф она вместе с психофармакологическим сопровождением применяется для людей, переживших трагедии. Рациональному человеку с преобладанием второй сигнальной системы можно пользоваться методом обратного отсчета: 100, 99, 98…
Хороший житейский способ быстрого засыпания – заняться легким, но не приятным трудом: например, не спится, вставайте с постели, подметайте пол. Можно использовать экспресс-технику быстрого засыпания – присоединения по дыханию: начать дышать в ритме спящего рядом родного человека. Эта техника не работает в поезде или в больничной палате, но в семье вполне эффективна. На границе сна и бодрствования (время повышенной внушаемости) полезно напомнить себе: все будет хорошо. Методов борьбы с бессонницей много, кому-то помогает быстро заснуть многократная молитва, мысленное путешествие «по волнам моей памяти» или чтение скучной книги.
Когда у человека в анамнезе суточная, сменная работа, в периоды стресса даже через много лет вдруг может возобновиться десинхроноз [74]. Простой метод самопомощи при десинхронозе – починить биологические часы. Каждое утро 3–4 нед. принимать адаптоген (разумеется, с учетом противопоказаний), например женьшень, солодку, левзею, а вечером препараты пустырника, валерианы или комплексный препарат Валемидин.
Лечение депрессии
Ранние и(или) частые пробуждения свидетельствуют о том, что тревога постепенно уступает место депрессии истощения, бессонница при которой поддается лечению с большим трудом и уже иными препаратами, например Вальдоксаном. Это антидепрессант – агонист мелатонинергических МТ1- и МТ2- и антагонист 5-НТ2С-рецепторов, главными показаниями к назначению которого являются депрессия и бессонница.
У пациента, уставшего от бессонницы, лекарство – стартовый капитал для создания нового стиля засыпания, плацдарм успеха для формирования более здорового образа жизни.
Ночь – это большая и естественная наша система восстановления. И мы можем много сделать для того, чтобы этот «праздник был всегда с тобой».
