мая
2023
Хроническая боль (ХБ) — это деморализующее состояние, при котором больной испытывает не только стресс, обусловленный болью, он сталкивается с множеством других повседневных трудностей, влияющих на все аспекты его жизни. Жизнь с ХБ требует значительной стойкости для восстановления душевных и физических сил, что истощает эмоциональные ресурсы человека. При ХБ постоянный поиск облегчения самочувствия часто не дает удовлетворительного результата, приводя к ощущению беспомощности, безнадежности и, в конечном итоге, к депрессии. Более того, наличие ХБ затрагивает не только тех, кто ее испытывает, но и многих других, кто оказывает страдающим физическую и моральную поддержку. Врачи разделяют чувство разочарования и безысходности, поскольку жалобы не прекращаются, несмотря на все их усилия; иногда жалобы сохраняются при отсутствии патологических признаков, которыми можно было бы объяснить наличие боли.
Несмотря на прогресс в знании физических механизмов боли, разработку сложных диагностических методик и инновационных видов лечения, в настоящее время не существует лечения, которое бы надежно облегчало боль всем, кто в этом нуждается. В данном обзоре рассматривается, как психологические и социальные факторы могут сочетаться с физическими факторами, что поможет нам понять проблемы пациентов с ХБ. Рассмотренные факторы лежат в основе многих подходов к лечению боли.
Эмоциональные факторы
Боль является исключительно субъективным, личным переживанием, но она неизменно описывается в терминах сенсорных и эмоциональных свойств. К эмоциональным компонентам боли относится множество различных эмоций, но они носят главным образом негативный характер.
Депрессия
В большинстве случаев депрессия — это реакция пациентов на свое состояние. Некоторые авторы предполагают, что ХБ является замаскированной формой депрессии. Несмотря на отсутствие эмпирических доказательств гипотезы о том, что депрессия предшествует развитию ХБ, в некоторых случаях это справедливо [59].
Согласно нашему описанию состояния пациентов с ХБ, неудивительно, что большинство таких пациентов находятся в состоянии депрессии. Но как получается, что многие люди с болевым синдромом не страдают депрессией? Тurk et al. [29, 36, 55, 56] изучали этот вопрос и определили, что промежуточным звеном между болью и депрессией является оценка пациентами влияния боли на их жизнь и собственной способности контролировать боль и свою жизнь. То есть те пациенты, которые считают, что могут продолжать функционировать и контролировать свою жизнь, несмотря на боль, не подвержены депрессии.
Страх
Связанный с болью страх и озабоченность тем, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы [63]. Страх — это эмоциональное состояние, влияющее на оценочные процессы, здесь можно процитировать Гамлета: «Не существует ни хорошего, ни плохого, это размышления делают все таковым». Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и, в конечном итоге, на переживание боли. Угроза сильной боли притягивает внимание, и его трудно переключить.
Постоянная настороженность и отслеживание вредной стимуляции, а также вера в то, что это сигнал о прогрессировании заболевания, могут превратить даже слабую ноцицепцию в нестерпимую боль. Переживание боли способно навести на крайне негативные размышления, которые вызовут страхи усиления боли, повреждения и последствий. Страх и ожидание боли способствуют сохранению поведения избегания и нетрудоспособности.
Поведение избегания закрепляется очень быстро, поскольку это приводит к уменьшению страданий, связанных с ноцицепцией [31]. Однако избегание является неадекватной реакцией, если оно сохраняется и приводит к усилению страха, ограничению физической активности и другим физическим и психологическим последствиям, которые способствуют нетрудоспособности и распространению боли. Исследования показали, что страх двигательной активности и повреждения или повторного повреждения лучше прогнозирует функциональные ограничения, чем биомедицинские параметры [31, 64]. Например, Crombez, Vlaeyen и Heuts (1999) показали, что связанный с болью страх был наилучшим прогнозирующим фактором характера поведения при выполнении таких заданий, как наклоны корпуса и поднятие тяжестей даже после снижения интенсивности боли [10]. Более того, Vlaeyen, Kole-Snijders, Rooteveel et al. (1995) обнаружили, что страх движений / повреждения (повторного повреждения) был наилучшим прогнозирующим фактором самоотчета о нетрудоспособности у пациентов с болью в спине, а физиологическое сенсорное восприятие боли и биомедицинские данные не добавили к этому никакой прогностической ценности [63]. Примерно 2/3 пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, связанной с нагрузкой на спину, из-за страха повторной травматизации [9]. Интересно, что уменьшение страха боли прогнозирует улучшение функционирования, снижение эмоционального стресса и облегчение боли [30]. Очевидно, что связанный с болью страх и беспокойство о том, как избежать вредного воздействия, играют важную роль в формировании ХБ, что необходимо оценивать и учитывать при выборе лечения.
Затянувшиеся психологические и функциональные ограничения, возникшие после травмы, часто указывают на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Травматические события сопровождаются рядом симптомов, включающих кошмары, навязчивые воспоминания о травме, уклонение от размышлений или деятельности, связанной с травматическим событием, повышенное возбуждение и бессонницу. Когда этот симптомокомплекс возникает вслед за известным травматическим событием и отстоит от него по времени, эти симптомы расцениваются как ПТСР. Меньшая часть страдающих ХБ связывает возникновение своих симптомов с конкретной травмой, например с автомобильной аварией. Результаты исследований говорят об исключительно высокой распространенности ПТСР среди пациентов с клиническими проявлениями ХБ [1, 49].
Раздражительность
Раздражительность очень часто наблюдается у пациентов с ХБ [13, 48]. Summers, Rapoff, Varghese et al. (1992) обследовали пациентов с повреждениями спинного мозга и обнаружили, что раздражительностью и враждебностью объясняются 33% колебаний интенсивности боли [51].
Фрустрация, связанная с наличием симптомов боли, недостаточность информации о причине боли и многочисленные неудачи при лечении наряду с раздражением по отношению к системе оказания медицинской помощи, коллегам по работе, членам семьи и самим себе — все это приводит к дисфорическому настроению у пациентов [35].
Точные механизмы, по которым раздражительность и фрустрация усиливают боль, неизвестны. Одной из возможных причин влияния раздражительности на усиление боли является повышенная активация вегетативной нервной системы. Раздражительность также может блокировать мотивацию и положительное отношение к лечению, ориентированному скорее на реабилитацию и возвращение трудоспособности, чем на уход. В настоящее время реабилитация и умение справляться с нетрудоспособностью — часто единственное доступное лечение для этих пациентов.
Важно осознавать роль негативного настроения у пациентов с ХБ, поскольку оно может влиять на мотивацию и соблюдение рекомендаций. Например, у депрессивных пациентов, ощущающих беспомощность, мало стимулов для соблюдения рекомендаций. Пациенты, испытывающие страх, могут избегать действий, требующих, по их мнению, физического напряжения. Пациенты, испытывающие раздражение по отношению к системе оказания медицинской помощи, вряд ли будут мотивированы на соблюдение рекомендаций еще одного врача.
Учитывая вышеизложенное, разумно предположить, что раздражительность служит осложняющим фактором [13] и плохим прогностическим признаком для результатов реабилитации при ХБ [5].
Социально-культурные факторы
Общие представления медиков о болезни и здоровье основаны на предшествующем опыте, социальной и культурной передаче представлений и ожиданий. Принадлежность к этнической группе влияет на восприятие, обозначение, реакцию и сообщение о различных симптомах, а также на то, от кого при необходимости предпочитают получать медицинскую помощь, и на типы лечения [32]. Несколько авторов отмечали важность социально-культурных факторов [26, 33, 66] и половых различий [60] в представлениях о боли и реакции на нее. Социальные факторы влияют на то, как семьи и локальные группы реагируют на пациента и контактируют с ним. Более того, этнические ожидания, половые и возрастные стереотипы могут влиять на взаимоотношения между врачом и пациентом.
Механизмы социального научения
Роль социального научения упоминается в связи с возникновением и сохранением ХБ. Согласно этой концепции, поведение при боли (т. е. открытое выражение боли, стресс и страдание) могло усваиваться в процессе научения путем наблюдения и моделирования. То есть люди могут научиться новым поведенческим реакциям, наблюдая за другими людьми [3]. Дети усваивают отношение к боли, медицинской помощи, восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды [2]. На основании своего опыта дети вырабатывают образ действий, который позволяет им избежать боли и научиться «подходящему» (приемлемому) способу реагирования. В течения дня у детей случается множество мелких травм [12]. То, как взрослые рассматривают эти переживания, предоставляет достаточно возможностей для научения. Научение у детей влияет на то, будут ли они игнорировать симптомы или реагировать на них, и если да, то в какой степени.
Наблюдение за людьми, испытывающими боль, является событием, которое приковывает внимание. Richard (1988) обнаружил, что дети, чьи родители страдают ХБ, выбирали связанные с болью реакции на предложенные им сценарии, и были более экстернальными в своем локусе контроля здоровья по сравнению с детьми здоровых родителей или диабетиков. Более того, учителя считают, что дети, родители которых страдают ХБ, чаще демонстрируют болезненное поведение (например, жалобы, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), чем дети диабетиков и дети из контрольной группы (дети здоровых родителей) [41].
Механизмы оперантного научения
В начале прошлого столетия Collie (1913) рассмотрел влияние факторов окружающей среды на формирование переживаний людей, страдающих болью. Однако новая эра знаний о боли началась с описания Fordyce (1976) роли оперантных факторов при ХБ [17].
При оперантном подходе центральное место занимают скорее поведенческие проявления боли, чем боль сама по себе. Оперантный подход предполагает, что прямые внешние возможности подкрепления, острое болевое поведение (например, прихрамывание для защиты поврежденной конечности от дополнительной ноцицептивной стимуляции) могут перерасти в проблемы, связанные с ХБ. Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление, например, вниманием супруга или медицинского работника. Оно также может поддерживаться уклонением от вредной стимуляции, путем применения лекарственных препаратов или отказом от нежелательной деятельности, например, от работы.
Кроме того, «хорошее поведение» (например, физическая активность и работа) может не получить достаточного положительного подкрепления и будет гаситься. Болевое поведение, изначально установленное на основании органических факторов, может затем проявляться постоянно или периодически в ответ на подкрепляющие события в окружающей среде. На основании последствий конкретных поведенческих реакций Fordyce (1976) предположил, что болевое поведение может долго сохраняться после полного или частичного устранения причины возникновения боли [17]. Модель оперантного научения не учитывает исходную причину боли. Скорее, она рассматривает боль как внутреннее субъективное переживание, которое сохраняется даже после устранения изначальной физической причины.
В нескольких исследованиях представлены доказательства допущения, лежащего в основе модели оперантного научения. Например, Cairns and Pasino (1977) и Doleys, Crocker и Patton (1982) показали, что болевое поведение (особенно бездеятельность) можно было бы подавить, а хорошее поведение (физическая активность) — стимулировать вербальным подкреплением и назначением комплекса упражнений [6, 11]. Block, Kremer и Gaylor (1980) продемонстрировали, что страдающие болью пациенты отмечали различные уровни болевых ощущений в экспериментальной ситуации в зависимости от того, знали ли они о том, что за ними наблюдают супруги или медицинские работники, или нет [4]. Пациенты, имевшие незаботливых супругов, чаще жаловались на боль нейтральным наблюдателям, чем супругам, и наоборот. С другой стороны, пациенты с заботливыми супругами сообщали о более выраженной боли в присутствии супругов, чем в присутствии более нейтрально настроенного медицинского работника.
