Фев
2015
Для того чтобы понять принципы диагностики и лечения заболевания, именуемого болезнью Паркинсона или паркинсонизма, необходимо иметь представление о характере биохимических нарушений в головном мозге, приводящих к возникновению этого недуга. Обратите внимание: я так же употребил термин «паркинсонизм». Паркинсонизм — это определенная совокупность нарушений, наблюдаемая как в качестве самостоятельного заболевания — болезни Паркинсона, так и при некоторых других состояниях, сходных с болезнью Паркинсона, но имеющих иные причины.
При паркинсонизме в головном мозге нарушается баланс двух весьма важных веществ — дофамина и ацетилхолина в сторону дефицита дофамина и относительного избытка ацетилхолина. Лечение основано на попытках восстановления нарушенного равновесия путем восполнения недостатка дофамина в головном мозге и (или) нейтрализации действия избыточного количества ацетилхолина.
Дофаминовая недостаточность возникает в результате повреждения или снижения числа специализированных клеток головного мозга, которые синтезируют данное вещество. Любое поражение головного мозга, например при вирусной инфекции, воздействии токсичных веществ, травме, опухоли, ряде неврологических заболеваний, может неблагоприятно отражаться на дофаминпродуцирующих клетках.
В некоторых случаях паркинсонизма содержание дофамина абсолютно нормально, но мозг теряет способность усваивать его. Это может быть обусловлено приемом определенных лекарственных препаратов, таких как резерпин (все еще используемый, хотя и ограниченно, в лечении гипертонии и некоторых психических расстройств), производные фенотиазина и препараты типа галоперидола, широко применяемые в психиатрии.
Болезнь Паркинсона — удел главным образом пожилых, однако она может развиться и у людей среднего возраста. Одна из клинических форм этой болезни была распространена после охватившей весь мир пандемии энцефалита в 1919 году, когда она поражала в равной мере стариков и молодых. В любом случае болезнь Паркинсона не должна рассматриваться как неизбежное проявление процесса старения.
Симптомы болезни Паркинсона
Предположим, что в вашем случае удалось исключить вирусное и токсическое происхождение паркинсонизма, поставлен диагноз — болезнь Паркинсона. Что же ожидает вас через годы?
Симптомы и тяжесть проявлений болезни Паркинсона колеблется в широких пределах. Обычно болезнь прогрессирует незаметно, не вызывая в течение нескольких лет серьезных нарушений жизнедеятельности. Единственным симптомом может быть легкий тремор или незначительное расстроство координации движений. Иногда наблюдается некоторая замедленность мышечных сокращений, тенденция к развитию скованности в конечностях, особенно в пальцах.
В стадии развернутых проявлений болезнь представляет весьма характерную картину: лицо больного напоминает застывшую маску с почти немигающими глазами, в углах постоянно полуоткрытого рта скапливается слюна; больной с трудом ходит, заваливаясь вперед и несколько согнув корпус, руки при ходьбе неподвижны.
У таких больных наблюдается также тремор большого пальца руки. При выполнении целенаправленных движений тремор заметно уменьшается, во время сна совсем исчезает. Сначала наблюдается дрожание лишь одной руки, позже — обеих.
По мере прогрессирования болезни начинают трястись ноги, нижняя челюсть и вся голова. Речь становится замедленной и монотонной или малоразборчивой. Одно из неприятных проявлений — тенденция к внезапным падениям артериального давления, что может быть причиной обморока при резком вставании.
Еще один типичный признак — акинезия, то есть общее угнетение всей двигательной сферы. Заподозрить болезнь Паркинсона можно даже по характеру письма пациента (бисерный почерк).
Интеллект у больных, как правило, не нарушен. Однако часто наблюдается вполне объяснимая в таком состоянии депрессия.
Эффективность лечения, а следовательно, и прогноз заболевания в последние годы значительно изменились в лучшую сторону. Еще не так давно смертность в этой группе больных в 3 раза превышала средние показатели. Сегодня продолжительность жизни при паркинсонизме не ниже, чем в остальной популяции. Во многих случаях удается значительно улучшить состояние больных.
Наибольшую угрозу для больного представляют не собственно проявления паркинсонизма, а связанные с ними осложнения. Например, вследствие двигательных нарушений, обусловленных тремором, скованностью мышц и плохой координацией движений, больные часто неудачно падают и ломают бедренную кость. В пожилом возрасте это чревато серьезными неприятностями. В других случаях имеются затруднения глотания, пища попадает «не в то горло» — в легкие вместо желудка, что может вызвать аспирационную пневмонию. Прежде это осложнение приводило к смертельному исходу, а сейчас благодаря современным антибиотикам и противопневмонийной вакцине больных удается спасти.
Лечение болезни Паркинсона
Более 100 лет назад было обнаружено, что свойством снижать выраженность некоторых проявлении паркинсонизма обладает атропин (белладонна) — лекарство, уже в то время давным-давно известное.
Один французский врач решил попробовать с помощью этого препарата уменьшить слюнотечение у больных паркинсонизмом. К его изумлению, оказалось, что атропин уменьшает не только слюноотделение, но также выраженность тремора и мышечной скованности. С того времени и до сих пор различные препараты белладонны (как и антигистаминные средства) составляют основу лечения при болезни Паркинсона.
Лечебный эффект этих препаратов не связан с восполнением нехватки дофамина (такая возможность появилась намного позже). Они обладают антихолинергическим действием, то есть снижают степень избыточности ацетилхолина в головном мозге.
В настоящее время не потеряли своего значения в лечении болезни Паркинсона такие антихолинергические препараты, как циклодол, кемадрин, парсидол, конгентин, пагитан, акинетон, а также антигистаминные средства. Они уменьшают тремор и скованность, однако вызывают сухость во рту и плохо влияют на деятельность кишечника, часто являясь причиной запоров или поносов. У кардиологических больных препараты данных групп могут вызывать нарушения частоты и ритма сердечных сокращений. Иными словами, все эти препараты далеки от совершенства.
С появлением в 1970 г.препарата L-допа (леводопа) методика лечения болезни Паркинсона кардинальным образом изменилась. L-допа частич- но сглаживает дефицит дофамина, поскольку является его химическим предшественником. При приеме внутрь он попадает в головной мозг, где преобразуется в дофамин.
Современные модификации L-допа в большинстве случаев дают хорошие результаты. Улучшение может быть весьма значительным: пациенты, которые были прикованы к постели, вновь обретают способность есть, одеваться и ходить без посторонней помощи. Почти у 20% больных после курса лечения признаки болезни становятся едва заметными.
Вслед за оригинальным препаратом L-допа появились синемет (в США) и мадопар (в Европе). Эти средства наряду с основным действующим началом L-допа содержат особое вещество «карбидопа», которое повышает их эффективность и снижает побочное действие.
Несмотря на то что леводопа — это поистине чудодейственное средство, оно имеет и определенные недостатки, о которых следует знать. Во-первых, обычно после 3-5 лет приема препарата происходит постепенное привыкание к нему и следствие ослабление его действия. Поэтому чем дольше вы сможете обходиться без него, тем лучше. Если вам назначают его сразу после постановки диагноза, даже не попробовав сначала другие средства, постарайтесь узнать мнение других специалистов.
Во-вторых, L-допа имеет существенные побочные эффекты, наиболее неприятным из которых является так называемый феномен включения-выключения. Вы принимаете таблетки, получаете прекрасный результат, а затем без видимых причин вновь возникают типичные расстройства, но в более тяжелой форме.
L-допа иногда вызывает тошноту и рвоту, ее прием может вызывать различные психические расстройства. Добавление карбидопа позволяет на 75% снизить необходимую дозу L-допа, что уменьшает его токсическое воздействие и соответственно выраженность побочных эффектов.
Полезный совет больному паркинсонизмом: избегайте приема витамина Вб (пиридоксина), который содержится во многих поливитаминных препаратах. Пиридоксин блокирует действие L-допа, что может вызвать ухудшение вашего состояния.
Любопытную историю имеет еще одно лекарственное средство, ныне широко применяемое при болезни Паркинсона — мидантан, производным которого является ремантадин, распространенный противогриппозный препарат, действующий на вирус гриппа А.
Советские врачи лечили мидантаном больных гриппом и заметили, что у тех из них, кто страдал болезнью Паркинсона, наступало существенное улучшение состояния. Оказалось, что его действие очень близко к L-допа, правда, менее сильное, но зато и с меньшими побочными проявлениями. Мидантан показан многим пациентам на ранних, нетяжелых, стадиях болезни Паркинсона. Если вы принимаете антигистаминные препараты или средства типа белладонны, которыми обычно начинают лечение, но вам требуется более мощное лекарство, попросите врача назначить вам мидантан. На прием L-допа лучше переходить в самую последнюю очередь.
Мидантан может также до известной степени заменить L-допа при непереносимости последнего.
Другим относительно новым средством лечения паркинсонизма является бромокриптин. Он способствует лучшему использованию в головном мозге имеющегося дофамина. Большинство невропатологов применяют этот препарат до назначения L-допа. К сожалению, большие дозы бромокриптина могут вызывать нарушения психики.
Родственникам больного паркинсонизмом следует помнить о том, что многие из проявлений этого заболевания усугубляются под влиянием тревоги, депрессии, стресса. Комплексное лечение в любом случае должно включать применение антидепрессантов и правильно спланированные занятия лечебной физкультурой.
О чем нужно помнить
Болезнь Паркинсона —лишь одна из многих возможных причин тремора (дрожания). Диагноз должен быть обязательно подтвержден невропатологом. При этом заболевании (которое отнюдь не является обычным проявлением старения), кроме тремора, возникает мышечная скованность.
Результаты лечения и прогноз при болезни Паркинсона значительно улучшились в последние годы благодаря появлению L-допа. Однако при длительном приеме данного препарата могут наблюдаться побочные эффекты, привыкание к нему или, напротив, его непереносимость. Поэтому его не следует принимать, не испытав сначала другие адекватные лекарственные средства. Весьма эффективным является препарат, содержащий L-допа с добавлением карбидопа (синемет).
