Ноя
2014
Кома это запредельное торможение центральной нервной системы, вызванное воздействием факторов, оказывающих на неё угнетающее действие.
Среди этих факторов различаются:
1) травматические, первичное повреждение ткани головного мозга инородными предметами, отломками костей черепа, массивным кровоизлиянием в мозг, сдавление мозга внутричерепной гематомой с развитием внутричерепной гипертензии;
2) экзотоксические: яды, медикаменты в токсических дозировках;
3) эндотоксические: при тяжёлых инфекционных заболеваниях, при эндокринных заболеваниях (диабетическая, гипогликемическая кома), лактацидемическая (у онкологических, больных сердечнососудистыми заболеваниями в терминальном состоянии), при почечной, печёночной, дыхательной недостаточности.
Таким образом, различаются следующие виды ком:
1) мозговая (апоплексическая);
2) диабетическая (гипергликемическая: гиперосмолярная, кетоацидотическая);
3) гипогликемическая;
4) гиперлакткацидемическая;
5) уремическая;
6) печёночная;
Существует ещё ряд ком (алкогольная, барбитуратная, опиатная, салицилатная, неясной этиологии) и т. д.
Общим признаком ком является отсутствие сознания у больного, отсутствие речи, глаза закрыты. Различают три степени ком:
1) гемодинамические показатели стабильны, есть рефлексы;
2) гемодинамика стабильна, глубокое угнетение рефлексов;
3) резко снижено артериальное давление, патологическое дыхание, полное отсутствие рефлексов, терминальное состояние.
Для определения тяжести комы используется шкала Глазго:
а) глаза открывает спонтанно, на оклик, при болевом раздражении, нет реакции, соответственно, 4, 3, 2 и 1 балл;
б) речь отчётливая, спутанная, бессвязные слова, неразборчивые звуки, нет реакции, соответственно, 5, 4, 3, 2, 1 балл;
в) движения: выполняет команды, указывает больное место, отдёргивает конечность в ответ на боль, сгибание в ответ на боль, разгибание в ответ на боль, нет реакции (6, 5, 4, 3, 2 и 1 балл). Кома 1, если набирается 8 баллов, кома 2, если 5-7 баллов, кома 3 соответствует 3-4 баллам по шкале Глазго.
Существуют и различия в клинических проявлениях ком, которые влияют на тактику ведения больных. Всем больным, находящимся в коме, кроме гипогликемической, проводится интубация трахеи.
Мозговая кома.
Ведущие клинические проявления мозговой комы это очаговые симптомы: анизокория, нистагм (глазные яблоки обращены в сторону очага поражения мозга), ригидность затылочных мышц, асимметрия рефлексов, если они есть, синдром внутричерепной гипертензии (многократная рвота, инъекция склер). Может быть регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, что часто может наблюдаться и при других видах ком. Судорожный синдром так же характерен для мозговой комы. Гипертермический синдром как позднее осложнение наступает на следующий день после травмы.
Ведение больных на догоспитальном этапе:
1) удаление инородных предметов из полости рта;
2) интубация трахеи;
3) отсос аспирационных масс из дыхательных путей;
4) искусственная вентиляция лёгких проводится в режиме умеренной гипервентиляции в пределах двух часов с целью уменьшения притока и улучшения оттока крови из полости черепа, тем самым уменьшить внутричерепную гипертензию и отёк мозга;
5) оксигенотерапия воздушно-кислородной смесью 50\50;
6) внутривенно мексидол 5%-4 мл, магнезии сульфат 25%-10 мл. Представлена мексидола инструкция по применению на сайте generic-forum.ru.
7) контроль ЭКГ, сахара крови;
8) транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильного стационара.
Диабетическая кома.
На догоспитальном этапе нет необходимости дифференцировать её на гиперосмолярную и кетоацидотическую. Ведущими признаками являются: сухость кожных покровов, снижение тургора кожи, гиперемия лица, мягкие глазные яблоки (признаки дегидратации организма). При кетоацидозе отмечается шумное глубокое дыхание Кусс-Мауля, запах ацетона изо рта. Артериальное давление и диурез снижены вплоть до коллапса и анурии, пульс учащен, слабого наполнения.
Диабетическая кома развивается медленно, в течение нескольких часов или даже дней. Уровень сахара в крови выше 20 миллимолей на литр (норма 3,3-5,5).
Главная задача по ведению больных на догоспитальном этапе это регидратация и оксигенотерапия.
Больные при всех видах ком, кроме гипогликемической, подлежат интубации. Оксигенотерапия проводится воздушно-кислородной смесью, объём которой рассчитывается по формуле 1\10 часть от веса больного плюс единица в литрах в минуту.
В течение 30-60 минут необходимо ввести внутривенно 1 литр 0,9% раствора натрия хлорида. Катехоламины мало эффективны, АД поддерживается введением жидкостей. Инсулин и гидрокарбонат натрия на догоспитальном этапе не вводится.
Транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильной больницы, продолжая терапию в пути.
Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение 30 минут после введения инсулина или через 1,5 часа после приёма пероральных сахароснижающих средств без последующего приёма пищи. Гипокома может также развиться под утро у больных после приёма вечером избыточного количества алкоголя, причём, без приёма сахароснижающих средств. Также гипокома иногда может развиться у детей после физической нагрузки. Иногда развивается при инсуломе, болезни оперированного желудка, голодании, дефиците глюкагона, питуитарной и адреналовой недостаточности.
Прекома проявляется чувством голода, потливостью, нарушением психики, бледностью кожных покровов. В этот момент необходимо напоить больного сладким чаем или дать конфету, затем покормить. Кожные покровы у больных при гипогликемической коме бледные, влажные, холодные. Тургор кожи повышен. Глазные яблоки твёрдые (можно сравнить со своими). Сахар крови около нуля миллимоля на литр. Для выведения из комы в большинстве случаев достаточно ввести 20-40 мл 40%-ного раствора глюкозы, больной приходит в сознание, покормить, через 20-30 минут повторно проверить сахар крови. Необходимо снятие ЭКГ, проверить очаговые симптомы и наличие осложнений. В большинстве случаев больные после комы не госпитализируются, если нет осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, энцефалопатия, невыход из комы и т. д.). Необходимо больному и его близким объяснить ситуацию, чтобы можно было в будущем суметь самим предотвратить развитие гипогликемической комы.
Гиперлактацидемическая кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты вследствие нарушений реакций аэробного гликолиза. В основном встречается у лиц пожилого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в том числе онкологическими в терминальной стадии. Провоцировать кому могут гипоксии любого происхождения (сердечная и дыхательная недостаточность, шок, анемия, кровотечение, инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями).
Отмечается сонливость, дыхание Кусс-Мауля, выраженное снижение артериального давления. По сути, это терминальное состояние, осложняется острой сердечнососудистой, дыхательной, почечной, печёночной недостаточностью, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, множественными тромбоэмболиями.
Тактика на догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи, при выраженной дыхательной недостаточности перевод на управляемое дыхание;
2) оксигенотерапия;
3) внутривенно капельно раствор гидрокарбоната натрия 2,5%-300 мл;
4) внутривенно капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия;
5) 5000 ЕД гепарина внутривенно.
Госпитализация в реанимационное отделение профильного стационара на носилках.
Уремическая кома развивается как финал хронической почечной недостаточности (пиелонефрит, гломерулонефрит, люпус-нефрит), а так же при отравлении нефротоксическими веществами (сулема).
Симптомы уремической комы: сухость и бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком и солевыми отложениями на коже, резкий запах аммиака изо рта, анурия, одутловатость лица, отёки. Артериальное давление в зависимости от степени тяжести комы: от повышенного вначале, до критически низкого в более позднем периоде.
На догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) оксигенотерапия;
3) раствор глюкозы 5%-200 мл внутривенно капельно с аскорбиновой кислотой до 1 грамма;
4) раствор натрия хлорида 0,9%-200 мл;
5) фуросемид 60-80 мг внутривенно.
При отравлении нефротоксическими ядами сообщить в отдел токсикологии и действовать, согласно рекомендациям ответственного врача-токсиколога отдела, вплоть до вызова токсикологической бригады на себя.
Транспортировка на носилках, доставка в отделение реанимации профильного стационара.
Печёнонная кома возникает на фоне тяжёлого течения вирусного гепатита, гепатодистрофии, цирроза печени, отравления токсическими для печени веществами.
Клинические проявления печёночной комы: сухость и желтушность кожных покровов, желтушность склер, увеличение печени, яблочный запах изо рта, тенденция к гипотонии. При гепатодистрофии, наоборот, отмечается уменьшение границ печени.
Тактика на догоспитальном этапе сводится к оксигенотерапии, коррекции гемодинамики, доставке в реанимационное отделение профильного стационара.
Алкогольная кома может развиться при чрезмерном употреблении алкоголя или его суррогатов. Лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком. Отмечается резкий запах алкоголя изо рта, тахикардия 120-140 в минуту, умеренная артериальная гипертония. В тяжёлых случаях артериальная гипотония, арефлексия, расширение зрачков, вялая их реакция на свет.
На догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) зондовое промывание желудка до чистых промывных вод (до 10 л воды использовать для промывания);
3) инфузионная терапия: 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;
4) форсированный диурез 40-60 мг фуросемида внутривенно.
Транспортировка в токсикологическое отделение (реанимацию).
Комы при отравлениях средствами, угнетающими центральную нервную систему.
Независимо от пути поступления яда в организм, он секретируется в желудочно-кишечный тракт (желудок, желчь), а в тонком кишечнике снова всасывается, и цикл повторяется.
Тактика на догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) зондовое промывание желудка (используется до 10 литров воды);
3) введение энтеросорбентов;
4) инфузионная терапия (кристаллоиды в виде изотонического, до 1 л, раствора натрия хлорида и глюкозы внутривенно капельно);
5) форсированный диурез 40-60 мг фуросемида внутривенно;
6) оксигенотерапия.
Необходимо проконсультироваться с ответственным токсикологом для получения информации о свойствах отравляющего вещества и коррекции тактики на догоспитальном этапе.
Бывают ситуации, когда в силу каких-то причин (болезнь или травма) человек впадает в кому. В этот момент этот человек очень нуждается в тщательном наблюдении, потому что следующим этапом комы будет остановка сердца и, как следствие, клиническая смерть.
Давайте представим себе две ситуации. В первой ситуации стоящий рядом с вами человек вдруг теряет сознание и падает на спину. Во втором случае вы становитесь свидетелем того, как автомобиль сбил пешехода. Ударом пешехода отбросило в сторону, он упал лицом вниз и не шевелится.
Как поступать в первом случае?
Учитывая человеческую психологию, вокруг упавшего сразу образуется пустота. И начнутся комментарии и советы, но желающих подойти и помочь в большинстве случаев не найдется. А человек в это время на глазах у всех умирает. Почему умирает? Потому что в состоянии комы резко снижается тонус подъязычных мышц и мягкого нёба. У лежащего на спине человека в коме язык просто прилипает к гортани и перекрывает доступ воздуха в легкие. Он без помощи на ваших глазах умирает от удушения собственным языком. И время в данном случае играет против этого человека. Без дыхания он будет жив от силы 1.5-2 минуты. Поэтому ваши действия в такой ситуации складываются в такой алгоритм:
Проверить пульс на сонной артерии.
Если пульс есть, то следует быстро перевернуть человека на живот.
Очистить ему ротовую полость. Если вы брезгуете лезть пальцами в чужой рот, оберните их платком или бинтов, в крайнем случае, подолом одежды больного. Сделать это необходимо.
Вызвать «скорую».
До прибытия «скорой» контролировать пульс и каждые 5 минут очищать больному рот.
Теперь вторая ситуация: сбитый автомобилем пешеход лежит лицом вниз.
У окружающих аварии вызывают не в пример большее любопытство, и зевак соберется целая толпа. Но, как и в первом случае, желающих оказать помощь сразу не найдется. И ладно бы, пусть бы и дальше не трогали этого пострадавшего. Но находится какой-нибудь сердобольный дядя Вася, который решает, что ему самое время вмешаться. Он подходит к пострадавшему, переворачивает его на спину и подсовывает ему под голову какую-нибудь сумку или свернутую куртку с собственного плеча.
А окружающие будут любоваться на эту картину и комментировать: «Ну, сейчас ему удобно лежать, вон он даже похрапывает».
Пострадавший и в самом деле захрапывает. Просто, перевернутый на спину, он не может дышать. Во-первых, в состоянии комы резко снижен тонус подъязычных мышц и мышц мягкого нёба. Мягкое нёбо и небная занавеска в этом случае вибрирует при дыхании и издает звуки всем знакомого храпа. Во-вторых, в состоянии комы кашлевой и глотательный рефлексы, которые защищают дыхательные пути от попадания инородного тела, угнетаются. Роль инородного тела в данном случае играет собственный язык, рвотные массы, кровь из разбитых губ или носа. У человека в коме, лежащего на спине, будет западать язык, а рвотные массы, слюна и кровь затекать в дыхательные пути. Да вдобавок и свернутая куртка под головой пострадавшего сыграет свою роль. При таком положении головы у человека задняя стенка очень плотно придвинется к корню языка, практически не оставив надежды на спасение.
Но организм продолжает бороться за жизнь и поэтому в акт дыхания вовлекаются вся мимическая мускулатура лица, мышцы шеи и большая часть мышц грудной клетки. Такой тип дыхания называется стридорозным.
Пострадавший умирает на глазах толпы, которая даже не подозревает об этом. Оказывать помощь или нет – дело вашей совести. На принятие решения у вас всего несколько секунд. Если вы все-таки решили помочь, то не устраивайте из этого цирк для толпы. Слова «Я врач» будут подразумевать под собой для толпы какое-то чудо. Вот сейчас вы вытащите из одного кармана переносной аппарат искусственной вентиляции легких, из другого – систему для внутривенных вливаний и тут же подключите её, а из маленькой сумочки на руке достанете дефибриллятор.
Но вам-то всего лишь и надо сделать – проверить пульс и перевернуть пострадавшего на живот, если пульс есть. Вот этого толпа вам не простит. Только что пострадавший так хорошо лежал и даже храпел, а тут явились вы и нарушили идиллию. Возможно, найдутся ретивые молодцы и девицы, которые ринутся вас оттаскивать от пострадавшего. Объяснять что-то толпе – пустое дело. Она (толпа), как известно, не приемлет аргументов.
Что делать? Я бы сделала так, хотя риск, безусловно, есть. Не отходя от пострадавшего, сказала бы молодцам и девицам: «Этот человек сейчас умирает, а вы мешаете мне оказывать ему помощь. Назовите ваши фамилии и имена, чтобы я могла сообщить их милиции для расследования». Возможно, это глупо звучит, возможно, вы придумаете что-то другое. Главное – эпатировать их, чтобы они остановились. А как остановятся да задумаются, командуйте: «Ну, что встали? Быстро посмотрите номер дома и название улицы, и вызывайте «скорую». А потом вернитесь, мне помощь понадобится». И люди с облегчением переложат на вас ответственность. Мало найдется желающих ходить по судам и доказывать, что он не верблюд. Да и пострадавшего-то они не знают. В толпе, конечно, молчание не наступит. Там будет продолжаться бурление, выкрики, советы. Вам придется абстрагироваться от этого, хоть это трудно даже для опытных врачей со «скорой».
Что надо сделать?
Проверить на сонной артерии пульс. Чтобы делать это быстро, потренируйтесь на себе и своих близких. Сонная артерия находится прямо под углом нижней челюсти. Только пульс надо проверять не одним пальцем, а двумя, чтобы не принять собственную пальцевую пульсацию за пульс пострадавшего.
Если пульс есть, перевернуть пострадавшего на живот.
Очистить рот от содержимого. Оберните руку платком и одним круговым движением очистите рот.
Нажмите на корень языка. Если пострадавший издаст характерный звук «Э-Э» и у него начнутся рвотные движения, то это будет доказательством, что он жив. Но есть один нюанс. Если зубы пострадавшего крепко сжаты, не делайте попыток разжать их и сунуть пальцы ему в рот. Во-первых, вы можете сломать ему зубы, а во-вторых, он может попросту откусить вам пальцы.
До приезда «скорой» контролируйте дыхание и пульс пострадавшего.
