Мар
2014
Одна из важнейших биологических особенностей человеческого организма, особенно детского, заключается в наличии критических периодов развития, когда диапазон адаптационных реакций уменьшается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается.
Термин «критические периоды развития» ввел П.Г. Светлов для характеристики тех фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, а значит, велика вероятность — при наличии таких влияний — формирования врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Однако критические периоды существуют также в постнатальном развитии ребенка и определяются особым состоянием центральной нервной и иммунной систем, обмена веществ и энергии. В эти периоды организм неустойчив, более высок риск развития пограничных и патологических состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей (инфекционных агентов, ксенобиотиков, токсических радикалов, ионизирующего излучения и др.).
Рост — это программированный процесс увеличения длины и массы тела, который, в понимании П.К. Анохина, происходит параллельно с развитием и становлением функциональных систем организма. В определенные периоды органы и физиологические системы ребенка подвергаются структурно-функциональной перестройке, происходит замена молодых тканевых элементов, белков, ферментов более зрелыми (эмбрионального, детского, взрослого типа). Генетическая программа обеспечивает весь жизненный цикл индивидуального развития, включая последовательность переключения и дерепрессии генов, контролирующих смену периодов развития. Благодаря изменяющемуся взаимовлиянию генной и нейроэндокринной регуляции каждый период характеризуется особыми темпами физического роста, возрастными физиологическими и поведенческими реакциями.
Каждый ребенок имеет свои сугубо индивидуальные характеристики, однако существует и определенная общность главных возрастных параметров, которая и положена в основу так называемой возрастной периодизации. Одну из первых научно обоснованных периодизаций предложил Н.П. Гундобин (1906 г.). В последующие годы она многократно дополнялась и совершенствовалась.
В соответствии с возрастной периодизацией детство делится на несколько периодов, имеющих общие физиологические особенности (табл. критические периоды роста и развития детского организма).
Период внутриутробного развития плода (10 лунных месяцев) начинается с момента импрегнации половых клеток и заканчивается рождением ребенка. Как правило, в среднем он продолжается примерно 270 дней. Фаза эмбрионального развития длится первые 3 месяца беременности, когда формируются органы и ткани; фаза плацентарного развития — с 3-го по 10-й месяц, она характеризуется ростом плода и возрастающей активностью его основных функций. Главными особенностями этого периода являются исключительно быстрый рост плода и его питание за счет материнского организма.
Период новорожденности начинается с момента перевязки пуповины; это первый этап внеутробной жизни ребенка. Длительность его зависит от физиологической зрелости ребенка (в среднем это 18-24 дня). Для этого периода прежде всего характерно состояние, отражающее процессы приспособления к новым условиям существования. Все основные функции находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и даже незначительные изменения в окружающей среде могут стать причиной тяжелых нарушений важнейших жизненных процессов. В первую очередь это связано с морфологической и функциональной незрелостью и незавершенностью развития организма, особенно центральной и периферической нервной системы, что выражается в слабости всех регуляторных процессов и интегративной деятельности функциональных систем.
Грудной, или младенческий, период протекает в 2 этапа. Первый из них (4-4,5 месяца) условно определяется потребностью ребенка получать в качестве основного питания грудное молоко, а второй (до конца первого года жизни) — наступлением известной функциональной зрелости всех систем, и прежде всего центральной нервной системы. Это реализуется формированием не только сложных локомоторных актов (функция кисти, самостоятельная ходьба), но и речевой деятельности (понимание речи взрослого и первые слова). К концу первого года жизни достаточно отчетливо проявляется влияние и социальных факторов: сказываются результаты воспитания, формируются привычки и некоторые черты характера.
Совокупность анатомо-физиологических особенностей и незрелость функциональных систем предопределяют и своеобразие патологии у детей этого возраста: у них легко возникают и тяжелее протекают острые и хронические расстройства пищеварения. Возникает предрасположенность к развитию рахита, судорог функционального характера, а также менингизма и истинного менингоэнцефалитического процесса. Сложности формирования иммунных реакций делают детей этого возраста очень чувствительными к гноеродным, капельным и кишечным инфекциям.
Период формирования молочных зубов продолжается от 1 года до 6 лет. Здесь отдельно рассматривают преддошкольный (2-3 года) и дошкольный (4-6 лет) возраст, так как каждый из них имеет свои специфические особенности. Так, до трехлетнего возраста сохраняется очень высокий темп роста и развития, что обусловливает, с одной стороны, высокую чувствительность ребенка к различным повреждающим факторам, а с другой — пластичность, дос-таточную для того, чтобы, осуществив соответствующие оздоровительные и реабилитационные мероприятия, не допустить возникновения манифестных состояний или перехода процесса в хронический. В течение этого периода морфологические особенности центральной и периферической нервной системы достигают более или менее окончательной дифференцировки и значительно совершенствуются анализаторно-синтетические функции коры большого мозга (локомоции, развитие интеллектуальной сферы, речи). У ребенка при соответствующих воспитательных воздействиях значительно обогащается запас представлений, углубляются и дифференцируются эмоциональные переживания и их внешние проявления.
В то же время продолжается формирование неспецифической и специфической (в первую очередь иммунитета) систем, и это делает двух- и трехлетнего ребенка все еще очень чувствительным к возбудителям инфекций. Довольно интенсивно проявляются также реакции аллергического типа.
Для детей дошкольного возраста характерно дальнейшее активное развитие интеллекта, физической силы и ловкости. Несколько ослабевает интенсивность обмена энергии, что проявляется постепенным снижением основного обмена и темпа процесса роста. Склонность к диффузным реакциям при заболеваниях отдельных органов значительно уменьшается, вследствие чего клиническая картина многих болезней приобретает такой же характер, как и у взрослых. Снижается чувствительность и к возбудителям инфекции, хотя аллергический компонент еще играет существенную роль.
К концу этого периода дети по уровню своего физического и интеллектуального развития, а также по состоянию здоровья должны быть готовы к поступлению в школу.
Возрастной период от 7 до 15-16 лет, называемый отрочеством, обычно подразделяют на 2 полупериода: младший школьный возраст — от 7 до 11-12 лет и средний школьный, или препубертатный, возраст — от 11-12 до 15-16 лет.
В патологии большую роль играют острые детские инфекции и наиболее отчетливо сказываются результаты неправильного или недостаточного физического воспитания. Возрастает частота ревматизма, заболеваний сердца, нервной системы и т. д. Клиническая картина болезней все больше приближается к таковой у взрослых.
У детей младшего школьного возраста многие органы по гистологическому строению и функциям достигают более полного развития. Можно считать завершенной и морфологическую дифференцировку не только клеток коры большого мозга, но и проводящих путей. Кора большого мозга начинает все больше доминировать над подкорковой областью с ее вегетативными центрами. На этот физиологический процесс формирования высшей нервной деятельности существенно влияют условия окружающей среды, в частности воспитание и обучение ребенка и, конечно же, его собственный «жизненный опыт».
Заметно ускоряется развитие мышечной системы, обозначаются своеобразные интеллектуальный облик и черты формирующегося характера; особенности психофизиологического развития мальчиков и девочек отчетливо отражают влияние пола.
В препубертатном возрасте появляются вторичные половые признаки, усиливается роль гормонов половых желез, щитовидной железы, гипофиза, а роль вилочковой (зобной) железы заметно ослабевает. Нередко бывают ярко выраженными некоторые формы эндокринных дисфункций.
Последним периодом детства является этап полового созревания (пубертатный период, старший школьный возраст). Время наступления этого этапа значительно колеблется в зависимости от пола ребенка, его индивидуальных особенностей, климатических, экологических и других факторов. У девочек период полового созревания начинается с 13-14 лет и заканчивается к 18 годам, у мальчиков начинается с 15-16 лет и заканчивается к 19-20 годам. Пропорции тела и функциональные особенности всех органов детей во время полового созревания постепенно приближаются к таковым у взрослых. Особенно характерны сдвиги эндокринной системы, отчетливо проявляется функциональная зрелость полового аппарата и заканчивается развитие вторичных половых признаков. В гормональном статусе происходят весьма существенные сдвиги: гормоны половых желез несколько подавляют функцию щитовидной железы, более ощутимым становится влияние гормонов надпочечников и островкового аппарата поджелудочной железы, вилочковая железа заканчивает инволюцию.
Здесь следует подчеркнуть, что ребенок в своем развитии последовательно проходит определенные стадии онтогенеза. При нормальном протекании морфологических и функциональных процессов человеческий организм не может миновать ни одну из ступеней возрастного развития. Так, постоянные зубы появляются только после прорезывания и завершения роста молочных, рост скелета прекращается после достижения определенных размеров отдельных костей.
В это время учащаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, часто возникают неврозы, аномалии полового созревания. Острые детские инфекции наблюдаются значительно реже, туберкулез же чаще дает серьезные обострения. Клиника большинства соматических заболеваний в основном такая же, как и у взрослых.
Деление детства на отдельные периоды не предполагает строго ограниченных и одинаковых для всех детей возрастных границ между отдельными этапами жизни. Как уже указывалось, морфологическое созревание тканей и органов, их функциональное совершенствование, физическое и психическое развитие каждого ребенка имеют определенное своеобразие, обусловленное индивидуальными и конституциональными особенностями ребенка, полом, условиями окружающей среды, воспитанием и т. д. Возрастная периодизация — всего лишь схема наиболее распространенного варианта развития здоровых детей, находящихся в благоприятном окружении и получающих адекватное воспитание. Было бы неправильным рассматривать возрастные анатомо-физиологические особенности детей как факторы, обрекающие их в тот или иной период жизни на то или иное заболевание.
Между состоянием нормы и тяжелым заболеванием лежит довольно широкий спектр переходных состояний и функциональных отклонений, которые чаще всего возникают в критические периоды и составляют категорию пограничных состояний здоровья.
До сегодняшнего дня не существует как четкого определения данного понятия, так и классификации пограничных состояний. Чаще всего в педиатрической практике этим термином обозначают такие изменения в организме ребенка, которые не сопровождаются явной симптоматикой заболевания и не требуют активного специального лечения, но ориентируют врача на проведение превентивных, профилактических мероприятий. Пограничное состояние отличается лишь частичными и слабо выраженными лабораторными признаками (которые могут и отсутствовать) — как специфическими, так и свойственными определенному спектру патологии; изменения в ряде случаев обнаруживают лишь с помощью специальных лабораторных методов.
Данные состояния — это весьма гетерогенная группа по своим лабораторно-клиническим признакам, этиологии и патогенезу. Они преимущественно связаны с инфекционным процессом, нарушением структуры и функции генетического аппарата, внутриутробным поражением эмбриона и плода, нейро-психогенными дисфункциями. Следует подчеркнуть, что все перечисленные причины и связанные с ними отклонения от нормы выражены лишь в минимальной степени, что часто не дает оснований говорить о болезни. Нередко подобные состояния трактуются как фоновые (табл. характеристика пограничных состояний у детей).
Если попытаться сгруппировать и ранжировать ряд состояний, занимающих промежуточное положение между здоровьем и болезнью и относящихся к категории пограничных, в зависимости от степени их влияния на здоровье в последующие периоды жизни, то они распределятся следующим образом:
— критические состояния развития;
— умеренные гетерохронии или дисгармонизация развития;
— совокупность условий жизни, которая влечет за собой высокий риск альтерации развития;
— краткосрочная реакция дезадаптации;
— адаптирующее развитие. Критические состояния развития
составляют особый раздел педиатрии, в большей части еще не изученный, и по существу своему являются временными транзиторными дезадаптациями организма ребенка на новом уровне развития. Внутренние противоречия между фазами или этапами онтогенеза имеют место во всех системах и органах. Примером этого могут служить определенные критические периоды иммунобиологический реактивности, когда иммунная система дает на некоторые антигенные воздействия неадекватный или даже парадоксальный ответ (табл. критические периоды иммунобиологической реактивности).
И.М. Воронцов относит к критическим состояниям развития транзиторные нарушения самочувствия, адаптационных возможностей, ограничение нормальной жизнедеятельности, а также комплекс клинических и функциональных изменений, которые внешне формируют объективную картину болезни, но этиологически связаны с закономерными для возрастного развития кризисами дисгармонизации или дисхрониями в процессах роста, дифференцировки и созревания функций физиологических систем и межсистемных отношений. Они неотличимы от болезней, так как сопровождаются жалобами и клинико-лабораторной симптоматикой. При отсутствии внешних отягощающих факторов данные состояния не требуют лечения — оно часто оказывается бесполезным, при этом прогноз благоприятен и дети с возрастом «перерастают» свое заболевание.
К критическим состояниям развития можно отнести следующие:
• физиологическая анемия у детей 1-го года жизни
• физиологическая гипоиммуноглобулинемия у детей 1-2-го года жизни
• нарушения дыхания и ритма сердца (риск синдрома внезапной смерти) у детей в возрасте 2-6 месяцев жизни
• ожирение и гиперлипидемия у детей 1-го года жизни
• рахит или остеоидная гиперплазия и краниотабес у здоровых быстрорастущих детей 1-2-го года жизни
• вегетососудистые дистонии интенсивного вытягивания у детей в возрасте 10 лет и старше и связанные с ними астеноневротические состояния и патология пищеварительного тракта
• остеопорозы, тенезопатии, фибромиалгии у детей в возрасте 10 лет и старше.
Представления об адаптации и дезадаптации, с позиции пограничных состояний, в отношении детей несколько отличаются от аналогичных представлений «взрослой» медицины. Круг и выраженность факторов, требующих активной адаптации, нередко отражают очень тонкие возрастные анатомо-фи-зиологические особенности и возможности ребенка, т. е. в большей степени возрастоспецифичны. Некоторая напряженность процессов адаптации к новым факторам среды относится к норме развития и является одним из естественных механизмов его индукции или стимуляции.
Кризисы адаптации — это болезни или болезненные реакции, спровоцированные факторами нормального окружения или питания, которые в данной конкретной ситуации оказались патогенными в силу абсолютной (типично возрастной) или относительной (индивидуальной) незрелости организма. К таким кризисам относятся:
• гиперсекреция и обструкция бронхов, обусловленные возрастной и постгипоксической гиперреактивностью бронхов в первые недели жизни
• гиперосмолярные диареи у детей 1-2-го года жизни
• гипермотильные диареи в ответ на кусочковое питание у детей 2-3-го года жизни (синдром повышенной раздражимости кишечника)
• транзиторная пищевая аллергия у детей раннего возраста как отражение незрелости пищеварительного тракта и иммунной системы.
Кроме форм, связанных с особенностями развития, дети, как и взрослые, могут иметь и другие формы пограничного состояния здоровья:
• высокий уровень наследственного риска возникновения хронических заболеваний
• комплексный многофакторный риск развития хронических болезней (сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза, онкологических заболеваний и др.)
• наличие признаков или симптомов со стороны внутренних органов, кожи, слизистых оболочек, подкожной основы, мышц, периферических лимфоузлов, которые обычно не свойственны здоровым детям, — хотя болезнь и нарушения развития не наблюдаются
• наличие жалоб, относительно редко свойственных здоровым детям, — в то время как при тщательном и всестороннем обследовании доказательные признаки или симптомы болезни не обнаруживаются
• симптомокомплекс или одиночный признак лабораторных или функциональных отклонений без других симптомов или признаков, достаточных для диагностики болезни
• устойчивое снижение темпа прироста длины или массы тела.
В последние десятилетия здоровье наших детей ухудшилось — в силу целого комплекса известных социально-экономических причин: загрязнение окружающей среды, ухудшение качества питания, увеличение числа стрессовых ситуаций в повседневной жизни плюс несовершенство существующей системы медицинского обследования, уменьшение объема профилактических программ в амбулаторном звене здравоохранения, отсутствие эффективных образовательных программ, направленных на формирование у детей культуры здоровья и способствующих их гармоничному развитию, и др. Это настоятельно требует разработки новых подходов к профилактике и ранней диагностике риска нарушений оптимального развития и здоровья.
