Дек
2017
Борьба с головной болью, как с наиболее распространенной формой болевого синдрома, до настоящего времени остается одной из актуальных и чрезвычайно трудных проблем медицины.
Считается, что качество жизни у пациентов с хронической ГБ сравнимо с уровнем жизни больных сахарным диабетом, с хронической сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда.
Классификация ГБ
Результаты эпидемиологических исследований, представленные на VII Международном конгрессе по ГБ, свидетельствуют, что более 70% населения развитых стран Европы и Америки страдают ГБ. Они являются одной из основных мотиваций для приема аналгетиков. Так, пациенты с ГБ составляют в США более трети тех, кто регулярно пользуются безрецептурными аналгетиками, которые приобретаются на сумму более 1 млрд. долларов ежегодно.
ГБ может быть ведущей, а иногда единственной жалобой при более чем 45 различных заболеваниях, поэтому диагностика и лечение ее представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, заслуживающую внимания врачей всех специальностей и, прежде всего, врачей общей практики.
Головной болью считают любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Д. Харриссон, 1993), хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.
Согласно классификации ГБ, утвержденной Международной ассоциацией по изучению головной боли в 1988 году, различают 13 их форм. Выделяют самостоятельные патологические формы ГБ (мигрень, кластерная ГБ, хроническая пароксизмальная гемикрания, ГБ напряжения) и симптоматические ГБ. Несмотря на широкий перечень и распространенность симптоматических ГБ среди населения, они составляют, по мнению ряда авторов, 6-10 % от всех форм ГБ. Наиболее часто люди страдают от ГБ напряжения и мигрени.
Международная классификация ГБ (1988)
Мигрень.
Тензионная ГБ (ГБ напряжения).
Кластерная ГБ и хроническая пароксизмальная гемикрания.
Разнообразные ГБ, не связанные со структурными поражениями (от внешнего сдавления, холодовые, оргазмические, доброкачественные кашлевые).
ГБ, обусловленные травмой головы.
ГБ, обусловленные сосудистыми заболеваниями.
ГБ, обусловленные несосудистыми внутричерепными заболеваниями.
ГБ, вызываемые воздействием каких-либо веществ или их внезапным отсутствием (абузусные).
ГБ, вызванные внемозговыми инфекциями.
ГБ, обусловленные метаболическими нарушениями (гипоксия, гиперкапния).
Головные или лицевые боли, обусловленные заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, полости рта, других лицевых или черепных структур.
Невралгия затылочного и черепных нервов.
Неклассифицируемая ГБ.
Согласно данной классификации выделяют первичные и вторичные типы ГБ.
Первичные ГБ – самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые или кластерные ГБ, хроническую пароксизмальную гемикранию и ГБ напряжения.
Вторичные, или симптоматические, ГБ, причиной которых являются какие-либо заболевания – черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и другие, относящиеся к 4-13-му классам международной классификации.
Диагностика первичных и вторичных ГБ имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных головных болях проводят терапию, направленную на предупреждение развития или возникновения приступа ГБ, на уменьшение ее интенсивности; при вторичных – необходимо лечение основного заболевания как причины ГБ.
Общие принципы диагностики ГБ
Наиболее важным в диагностике ГБ является определение первичности или вторичности цефалгии, так как вторичная ГБ не может быть излечена без воздействия на патологический фактор, ее вызывающий. Не менее важно выявление механизма ГБ, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, в противном случае применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект. Примером тому служат применение спазмолитиков на вершине мигренозного приступа либо назначение дегидратирующей терапии при внутричерепной гипотензии.
На сегодняшний день выделяют шесть механизмов ГБ: сосудистый, ликворо-динамический, мышечного напряжения, невралгический, ликворо-динамический, психалгический. Сосудистые цефалгии, в свою очередь, могут быть вазомоторными при функциональном нарушении сосудистого тонуса, венозными и ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом), причем у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких механизмов, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.
Важны в диагностическом плане жалобы пациента, позволяющие заподозрить у него механизм ГБ. Так, пульсирующий характер цефалгии указывает на сосудистый механизм. Если пульсирующая ГБ односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени. При двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия). Утренние ГБ, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий.
Сжимающий характер ГБ говорит о ГБ мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.п. Распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом ГБ усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами. Следует отметить, что практические врачи часто переоценивают роль внутричерепной гипертензии как механизма ГБ. Более того, иногда у больного, наоборот, развивается внутричерепная гипотензия, при этом усиливается ГБ при ходьбе, в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Больному рекомендуют спать без подушки, его состояние облегчается при опускании головы книзу.
Для диагностики ГБ важен анамнез. Возникновение впервые пароксизмальных ГБ в молодом возрасте, усиление их при физической нагрузке свидетельствуют, скорее, в пользу мигрени или вазомоторных ГБ на фоне вегетативной дистонии. Хронический характер боли неинтенсивного характера, усиление ее при эмоциональном или умственном напряжении говорят о тензионной боли.
Важное значение придают клиническому или объективному исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину цефалгии (при ее вторичном происхождении) и определить механизм.
При обследовании пациента необходимо проводить такие мероприятия.
Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии.
Исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому.
Исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии.
Исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава).
Исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения.
Исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным ГБ.
Исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние).
Исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей).
Исследование болевой чувствительности лица, рук и ног.
Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии.
Сигналы, указывающие на развитие вторичных ГБ, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям
ГБ в возрасте старше 50 лет.
Возникновение ГБ, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной ГБ.
ГБ – причина ночных пробуждений.
Возникновение ГБ при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления.
Сочетание ГБ с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие.
Тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс).
Наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму).
Наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.
