Паркинсоноподобные симптомы: как побороть

07
Апр
2015

Почти два века назад, в 1817 го­ду, английский врач Джеймс Паркинсон впервые описал заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей и весьма ухудшает качество их жизни.

Оно характеризу­ется определенными нарушениями двигательных функций. Это заболе­вание стали называть болезнью Пар­кинсона. К несчастью, этот недуг к концу жизни поразил и самого иссле­дователя.

В этом факте можно усмотреть некую фатальность, но если оценить его с научной точки зрения, то ока­жется, что врач просто «вписался» в статистику заболеваемости: 1% за­болевших на каждые сто человек старше 60 лет. Интересно, что в раз­ных странах болезнью Паркинсона страдает примерно одинаковое чис­ло людей вне зависимости от этни­ческих различий, социальных усло­вий и материального благосостоя­ния.

— Этот факт подтверждает, что в происхождении болезни определен­ную роль играет наследственный фактор, — сразу подчеркнула в на­чале нашей беседы заведующая от­делением наследственных и дегене­ративных заболеваний нервной сис­темы Института неврологии РАМН доктор медицинских наук И.А. Ивано­ва-Смоленская.

Отделение, которым руководит Ирина Анатольевна, является пер­вым в стране медицинским учрежде­нием, изучающим болезни, которые имеют генетический характер. Оно было создано сразу же после снятия запрета на генетику, существовавше­го в СССР в сталинско-хрущевский период. Не случайно здесь изучают и лечат болезнь Паркинсона: за по­следние годы ученые убедились, что она возникает под воздействием не только неблагоприятных факторов внешней среды, но и генетических нарушений, то есть, как говорят ис­следователи, является мультифакториальным заболеванием.

— Ирина Анатольевна, а как про­является эта болезнь? — спросила я мою собеседницу.

— Болезнь Паркинсона многим известна по одному из самых отличи­тельных признаков — тремору, или дрожанию, рук. Надо сказать, что этот симптом характерен для многих заболеваний нервной системы, но проявляется по-разному. В частно­сти, ири болезни Паркинсона дрожа­ние максимально обнаруживается в состоянии покоя, а при движении резко ослабляется. В то время как при других заболеваниях тремор возрастает именно при движении. А если, например, попросить больного дотронуться кончиком пальца до своего носа, то дрожание пропадает.

При всех этих неприятных сим­птомах психика больных весьма дол­го остается устойчивой. Но немало, к сожалению, и случаев, когда лет через пять после начала болезни происходит посте­пенное снижение интеллекта, вплоть до деменции. Кроме того, такие больные заряжены отрицательными эмоциями, у них постоянно плохое настроение, — заключила свой рас­сказ профессор Иванова-Смолен­ская.

— Да, все это печально. Хоте­лось бы уяснить, в чем заключается наследственный характер болезни. Как объяснить весьма нередкие слу­чаи, когда в семье заболевает только один человек, у которого родители были здоровы?

— В некоторых семьях наследст­венный характер болезни прослежи­вается четко: известно, на какой хро­мосоме повреждается ген и какой белок при этом больше всего стра­дает. Но механизм передачи иска­женной генетической информации может быть различным: аутосомно-доминантным, то есть идущим по вертикали, от отца к сыну, от сына к внуку, или аутосомно-рецессивным, то есть идущим по горизонтали, ко­гда родители являются только носи­телями поврежденного гена, а у де­тей болезнь уже проявляется. Мы сейчас особое внимание уделяем семейным формам заболевания, так как они дают возможность изучения не только случаев, обусловленных наследственными нарушениями, но и спорадических, то есть единичных проявлений болезни Паркинсона, при которых, как уже говорилось, реали­зуется мультифакториальный тип на­следования.

Профессор привела убедитель­ный пример обследования однояй­цовых близнецов (как известно, они страдают одинаковыми заболеваниями). У одного развилась болезнь Паркинсона, а у другого не наблюда­лось никаких ее симптомов. Но когда его обследовали с помощью позитронно-эмиссионного томографа, то увидели, что и у этого внешне здоро­вого мужчины содержание в мозге биохимического вещества дофамина, с дефицитом которого связано воз­никновение болезни Паркинсона, очень низкое. Стало понятно: он так­же генетически предрасположен к бо­лезни, просто у него потери клеток этого важного нейромедиатора еще не достигли 90%. Только при таких по­терях наступает болезнь Паркинсона.

Почему так важен дофамин? Ка­ков механизм возникновения болез­ни? На чем основано ее лечение? Все эти вопросы я задала профессо­ру Ивановой-Смоленской.

Чтобы дать обстоятельные отве­ты, Ирина Анатольевна обратилась к событиям двадцатых годов уходяще­го века. Тогда Европу поразила эпи­демия летаргического энцефалита. При этом заболевании, помимо по­вышения температуры, головной бо­ли и других симптомов, наблюдались еще и расстройства сна: больные неожиданно погружались в глубокий сон днем и бодрствовали ночью, из-за чего болезнь и получила свое на­звание. Внимание исследователей привлекло то обстоятельство, что у переболевших этим энцефалитом через определенное время возника­ли явления паркинсонизма, практи­чески не отличавшиеся от самостоя­тельно развивающейся болезни Пар­кинсона. Уже и эпидемия закончи­лась, а случаев паркинсонизма не становилось меньше. Это навело ученых на мысль, что причину болез­ни нужно искать в нарушениях рабо­ты мозга.

В шестидесятые годы австрий­ские и французские исследователи определили те участки мозга, в кото­рых развиваются дисфункции, при­водящие к болезни Паркинсона. Это так называемая черная субстанция, или субстанция нигра. Она содер­жит большое количество дофамина, необходимого для осуществления координации движений тела.

В управлении движениями участ­вует и другое мозговое образование — «полосатое тело», или стриатум. С черной субстанцией его связывают нервные волокна (нигростриарный тракт), в местах их соединения (си­напсы) расположены Д-2 рецепторы, также обеспечивающие управление движением. Их чувствительность за­висит от качества импульсов, идущих от черной субстанции. Если нигральные нейроны подвергаются дегене­рации, они лишаются значительной части дофамина, становятся свет­лыми и перестают выполнять свои функции. Тогда и наступает болезнь Паркинсона. Но это может произойти, как уже отмечалось, лишь при потере 90% дофамических нейронов. Вот какой мощный потенциал у нашего мозга!

— Знание механизма деятельно­сти участков мозга, отвечающих за движение, чрезвычайно важно для правильного лечения, — заметила Ирина Анатольевна. — Несмотря на то, что причины болезни Паркинсона до конца не изучены, благодаря ком­плексному использованию ряда пре­паратов, воздействующих на разные структуры мозга, можно значительно улучшать состояние людей, стра­дающих этим заболеванием.

— При лечении применяются только фармакологические препара­ты, или могут помочь лекарственные растения и другие природные сред­ства? — уточнила я.

— Поскольку болезнь нарушает биохимический баланс сложных про­цессов работы мозга, воздействовать на патологию нужно очень тонко и точно, вводя в организм определен­ные дозы именно тех веществ, кото­рые помогут восстановить этот ба­ланс, что возможно лишь при исполь­зовании фармакологических средств.

Из рассказа профессора Ивано­вой-Смоленской о применяемых пре­паратах я поняла, что процесс их создания не менее сложен, чем мно­голетние исследования механизма наследственной передачи болезни. Так препарат эль-дофа (предшест­венник дофамина и первый лекарст­венный его заменитель) проникает не только в мозг, но и накапливается во внутренних органах, вызывая тошно­ту и изменения артериального дав­ления. Более удачными были при­знаны препараты нового поколения мадопар и наком.

С целью улучшения движения и регулирования его ритма стали син­тезировать большое количество агонистов Д-рецепторов — стимулято­ров их действия. В частности, в на­шей стране используют препарат парлодель. Как правило, он назнача­ется совместно с дофасодержащими средствами.

В первой половине века, когда врачи лечили осложнения летарги­ческого энцефалита, проявлявшиеся в виде паркинсонизма, они чисто эм­пирическим путем пришли к исполь­зованию ядовитого лекарственного растения белладонны. Препараты из yее называются холинолитики. Со­временными медикаментами такого типа являются циклодол и паркопан.

Часто бывает, что новые фармакологические разработки оттесняют старые лекарственные средства. Од­нако с холинолитиками этого не про­изошло, потому что стало известно: они снижают уровень нейромедиатора ацетилхолина, который непосред­ственно взаимодействует с дофами­ном — когда количество первого уменьшается, то количество второго увеличивается. Поэтому, назначая холинолитики, врачи добиваются повы­шения содержания столь дефицитно­го при паркинсонизме дофамина.

Но все очень непросто в лечении болезни Паркинсона. Нужно очень точно подбирать дозы дофасодержащих препаратов, потому что при многолетнем их применении у боль­ных могут возникнуть другие наруше­ния движения, порой такие же тяже­лые, как и вызванные самой болез­нью. Содержание ацетилхолина так­же нельзя уменьшать, так как он ну­жен для поддержания процессов мышления. Поэтому, по мнению Ива­новой-Смоленской, эти препараты можно смело назначать лишь тем больным, которые не достигли пожи­лого возраста и находятся в началь­ной стадии болезни. А когда человек лечится уже много лет, для поддер­жания его интеллекта требуется до­полнительно применять церебролизин или российский препарат семакс, который хорошо улучшает память.

— Клиническая база нашего от­деления хорошо известна за рубе­жом, и потому нас часто приглашают участвовать во всемирных испытани­ях препаратов для лечения болезни Паркинсона. Мы не раз удостаива­лись высоких оценок за испытания, — сказала Ирина Анатольевна. «

— Но ведь далеко не все боль­ные могут (позволить себе новейшие дорогостоящие медикаменты, Между тем они должны лечиться годами. Где же выход? — спросила я.

— Все, кто стоит на учете по бо­лезни Паркинсона, должны регуляр­но получать бесплатно, по крайней мере, дофасодержащие препараты. Если где-то в глубинке отсутствует льготное обеспечение, то можно ис­пользовать дешевые холинолитики циклодол, паркопан. Есть еще недо­рогой и очень хороший препарат мидантан, который действует одно­временно на холиноэргические окон­чания и систему дофаминов. Поло­жительный эффект в сочетании с мидантаном дает индийский замени­тель циклодола трифен.

— Да, действительно, препара­тов очень много и, наверное, вы со­гласитесь, Ирина Анатольевна, что даже участковому терапевту разо­браться в них сложно, не говоря уж о самих больных. Есть ли перспектива, что будет создано одно эффективное средство?

— Поиск нового всегда сопряжен с неожиданностями и случайными открытиями. Возможно, самые эф­ фективные препараты будут созданы после исследования недавно откры­ того вещества, сокращенно назы­ваемого NPTP. Узнали о нем так: не­кая американская лаборатория изу­чала ингредиенты, получаемые при перегонке нефти, и одно из веществ попало на кожу нескольким сотруд­никам. У всех вскоре возникли явления паркинсонизма. Опыты на живот­ных подтвердили такое действие. Оказалось, что это вещество, NPTP, нарушает функционирование жиз­ненно важного аминокислотного медиатора глутамина, что приводит к нарушению процесса перекисного окисления липидов, а это, в свою очередь, отрицательно влияет на нигральные клетки и в результате при­водит к болезни Паркинсона.

— То есть определилось новое направление исследований.

— И не последнее, — заметила Ирина Анатольевна. — Еще один ас­пект изучения болезни Паркинсона — особенности апоптоза. Этим терми­ном обозначается генетически запро­граммированный код жизни каждой клетки человеческого организма. Им определено, сколько времени будет существовать клетка и когда она долж­на быть удалена и заменена новой. Сбои на любом из этих этапов наблю­даются при многих наследственных заболеваниях. Ученые-теоретики убе­ждены, что нарушение апоптоза яв­ляется одной из генетических причин болезни Паркинсона.

— Ирина Анатольевна, объясни­те, пожалуйста, различие между яв­лениями паркинсонизма и болезнью Паркинсона. Не могут ли такие явле­ния перерасти в болезнь?

— Паркинсоноподобные симпто­мы проявляются при самых разных болезнях нервной системы. Они от­личаются от болезни Паркинсона по этиологии, поэтому требуют и других подходов к лечению. Например, са­мым распространенным среди на­следственных заболеваний нервной системы является эссенциальный тремор (оно, к слову, встречается го­раздо чаще, чем болезнь Паркинсо­на). Это заболевание поражает лю­дей в более молодом возрасте и ха­рактеризуется дрожанием, усилива­ющимся при целенаправленных дви­жениях. Довольно распространена и торзионная дистония. Очень важно отличать эти формы патологии от болезни Паркинсона, чтобы распо­знавать ее как можно раньше. Если лечение начать рано и правильно определить тактику на различных этапах болезни, то можно будет дос­тигнуть существенного улучшения ее течения.

— Ирина Анатольевна, а чем мо­гут помочь больным и их родным в вашем отделении?

— Без ложной скромности могу сказать, что наше клиническое отде­ление — необычное. Во-первых, мы бесплатно лечим здесь стационарно жителей Москвы, Московской облас­ти и других ближайших областей, с наследственными заболеваниями нервной системы, в том числе и бо­лезнью Паркинсона. Во-вторых, у нас уникальная молекулярно-генетической лабораторией, которая была создана по моей инициативе еще шесть лет назад. Очень важно, что на сложнейшем оборудовании работают не лаборанты, а врачи, имею­щие богатый клинический опыт, что помогает им успешно выявлять предрасположенность к наследст­венным заболеваниям у тех людей, которые обращаются непосредст­венно в лабораторию, а также в нашу медико-генетическую консультацию. Например, заведующий лаборатори­ей доктор медицинских наук Сергей Николаевич Иллариошкин, стажиро­вавшийся полтора года в Японии, овладел всеми видами молекулярно-генетических исследований наслед­ственных заболеваний нервной сис­темы. Сегодня мы можем сказать с полной определенностью даже на 12-й неделе беременности, имеет ли патологический ген плод. Однако, начав делать такие обследования, мы столкнулись с целым рядом эти­ческих и психологических проблем, которые возникают перед людьми, желающими узнать, не являются ли они носителями генов наследствен­ных болезней. Вникнув в эту мало­изученную область, мы совершенно по-новому стали обслуживать паци­ентов (свои разработки морально-этического аспекта проводимых об­следований здесь реализовал моло­дой талантливый ученый Сергей Анатольевич Клюшников). Если по­нимаем, что для человека известие о его «плохой» наследственности бу­дет слишком большим потрясением, предварительно проводим его психо­терапевтическое лечение. Словом, стараемся внушить всем мысль о том, любая самая тяжелая болезнь протекает легче, если человек не па­дает духом и верит в лучшее буду­щее.