мая
2015
Определение
Вопросы диагностики и адекватного лечения РС остаются на сегодняшний день очень актуальными, поскольку это заболевание является одним из наиболее широко распространенных во всем мире [1]. Так, различными формами РС страдает до 15% взрослого населения, у детей это заболевание встречается еще чаще. Оториноларингологи и врачи первичного звена сталкиваются с РС в своей практике ежедневно. Следует отметить, что в большинстве европейских стран и в Америке именно врачу общей практики отводится главная роль в лечении неосложненных форм заболевания. Важно отметить, что и острый и хронический РС приводят к значительному снижению индекса качества жизни, сравнимому с данными по кардиологическим заболеваниям и обструктивной болезни легких [2-4].
Классификация
Отечественные методические рекомендации [5], выделяют:
• острый РС (ОРС) (3 мес);
• обострение ХРС (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов).
В рекомендациях EP3OS 2012 (Европейский рекомендательный документ по лечению риносинуситов) сформулирована схожая классификация. В зависимости от длительности заболевания различают: ОРС (длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления), рецидивирующий РС (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 недель, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится) и ХРС (наличие симптомов в течение более чем 12 недель) [6].
Тяжесть РС в рекомендациях EP3OS 2012 определяют на основании субъективной оценки выраженности основных симптомов заболевания (заложенности носа, выделений из носа, лицевой боли и снижения обоняния) посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для этого пациента просят отметить интенсивность симптомов на 10-сантиметровом отрезке, где 0 соответствует отсутствию жалоб, а 10 — их максимальной выраженности. При этом отметка 0-3 балла соответствует легкому течению РС, >3-7 — среднетяжелому, >7-10 – тяжелому течению заболевания [6].
Этиология и патогенез
Острый РС обычно возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Наиболее частыми возбудителями считаются риновирусы и коронавирусы, а также вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Вирусная инфекция приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке полости носа и ОНП, среди которых ее отек, повреждение мерцательного эпителия, блок естественных соустий пазух, нарушение их аэрации и эвакуации секрета и так далее. Все это предрасполагает к присоединению бактериальной суперинфекции. Наибольшее значение в этиологии ОРС играют Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza [7]. При ОРС чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта, при этом процесс может быть как односторонним, так и двусторонним. Могут поражаться также лобные и клиновидные пазухи.
Этиология и патогенез ХРС до сих пор не до конца изучены. Предположительными этиологическими факторами считают бактериальную и грибковую инфекцию; формирование биопленок; суперантигенную стимуляцию иммунной системы; анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса; цилиарную дисфункцию; аллергию, иммунодефициты, а также генетическую предрасположенность [1]. В настоящее время наиболее популярна риногенная теория патогенеза РС [2,3], согласно которой хроническое воспаление в слизистой оболочке ОНП является следствием нарушения их аэрации [8-10].
К особым формам ХРС относятся полипозный риносинусит (ПРС), характеризующийся образованием и рецидивирующим ростом полипов, а также одонтогенный синусит. Таким образом, можно сказать, что ХРС представляет собой разнородную группу состояний. Выделяют банальные (нейтрофильные) формы ХРС, характеризующиеся Th1-поляризованным характером воспалительного процесса и протекающие с повышением содержание провоспалительных медиаторов IFN-γ, IL-8 и TGF-β. При ПРС воспаление носит Th2-поляризованный характер с доминированием IL-5, IL-13 и IgE. По современным представлениям в основе патогенеза ХРС лежит постоянное привлечение нейтрофилов и других иммунокомпетентных клеток в слизистую оболочку ОНП и иммунный ответ реализуется благодаря синтезу провоспалительных цитокинов, от уровня продукции которых напрямую зависит активность воспалительного процесса. Воспалительный клеточный инфильтрат при банальных формах ХРС представлен, как и при остром процессе, преимущественно нейтрофилами. При ПРС количество эозинофилов достигает 50% и более, а при ХРС, не сопровождающемся образованием полипов составляет порядка 2% [11].
Клиника
Согласно данным EP3OS 2012, выделяют острый вирусный риносинусит, которым практически всегда сопровождается обычная «простуда». Продолжительность симптомов при этом менее 10 дней. Если симптомы риносинусита усиливаются после 5 дней заболевания либо сохраняются после 10 дней, то говорят об остром пост-вирусном риносинусите. Приблизительно у 2% этих пациентов развивается острый бактериальный риносинусит. Его возникновение можно заподозрить при ухудшении после исходно более легкой фазы заболевания при наличии гнойных выделений в полости носа (больше с одной стороны), выраженной лицевой боли (также обычно односторонней), подъеме температуры тела выше 38º, а также повышении СОЭ и С-реактивного белка в анализе крови [6].
При сборе анамнеза обращает на себя внимание острое возникновение типичных жалоб на фоне ОРВИ. При проведении передней риноскопии отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, а также гнойное отделяемое, обычно с одной стороны. Отсутствие отделяемого в полости носа может свидетельствовать о блоке естественного соустья и нарушения дренажа пораженной пазухи. Осмотр полости рта и глотки дает возможность увидеть стекание отделяемого по задней стенке глотки, а также исключить одонтогенную природу синусита. Интересно, что EP3OS 2012 не рекомендует рентгенологическое исследование при неосложненном РС [6]. В нашей стране принято выполнять рентгенографию ОНП в носо-подбородочной проекции при подозрении на верхнечелюстной синусит и носолобной при подозрении на фронтит. Однако следует понимать, что снижение пневматизации ОНП при ОРВИ отмечается в 90% случаев. Поэтому при назначении лечения ориентироваться следует, прежде всего, на клинику. Помимо субъективной оценки тяжести заболевания при помощи ВАШ, врачу также следует ориентироваться на объективные признаки и помнить, что при ОРС возможны септические осложнения. Поэтому при отеке в периорбитальной области или в области проекции ОНП, нарушении зрения, выраженной головной боли, появлении менингеальных знаков либо очаговой неврологической симптоматики необходима срочная госпитализация пациента в ЛОР-стационар.
Хронический РС как и любое хроническое заболевание представляет собой чередование стадий ремиссии и обострений. При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа при ХРС нередко выявляют анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса, препятствующие адекватному дренированию ОНП и способствующие застою в них секрета (буллезная средняя носовая раковина, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, шипы и гребни носовой перегородки и так далее). Также может отмечаться гиперемия, полипозное изменение слизистой оболочки полости носа, гнойное отделяемое. Для полипозного РС характерна жалоба на затруднение носового дыхания, а при риноскопии отмечаются частично или полностью обтурирующие полость носа полипы. При одонтогенном синусита возможно наличие оро-антрального свища после экстракции зубов верхней челюсти [12] либо инородного тела верхнечелюстной пазухи– пломбировочного материала, попавшего туда при пломбировке каналов зубов.
Принципы терапии
Лечение ОРС легкой степени тяжести включает в себя назначение анальгетиков, деконгестантов и некоторых фитопрепаратов, а также промывание полости носа изотоническим солевым раствором. При средней степени тяжести заболевания дополнительно могут быть назначены интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат). При тяжелом течении заболевания и при остром бактериальном риносинусите следует назначить системные антибиотики, а при отсутствии положительного эффекта в течение 48 часов необходимо направить пациента к ЛОР-врачу [6].
Ключевым методом лечения среднетяжелых и тяжелых форм острого риносинусита является системная антибиотикотерапия, базирующаяся на знании типичных возбудителей. В амбулаторной практике лекарственные средства назначают перорально, а при стационарном лечении оправдана ступенчатая терапия: 3–4 дня парентерального введения препарата, далее – переход на пероральный прием. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (Амоксициллин либо Амоксициллин/клавулановая кислота) либо цефалоспорины 2–3-го поколения (Цефтибутен, Цефуроксим). При непереносимости пенициллинов применяют современные макролиды (Кларитромицин, Азитромицин) и респираторные фторхинолоны (Моксифлоксацин, Левофлоксацин).
Для контроля симптомов хронического РС с доказанной эффективностью используют интраназальные глюкокортикостероиды и ирригации полости носа изотоническим солевым раствором. При упорном течении возможно проведение длительных курсов антибактериальной терапии [6], при этом, как правило, используют 14- и 15-членные макролидные антибиотики (Кларитромицин 250 мг/сут.; Эритромицин 300 мг/сут. в течение 3-6 месяцев). Обострения хронического РС купируют по аналогии с острым РС, то есть по показаниям назначают короткие курсы системных антибиотиков. Следует заметить, что в Европейских рекомендательных документах коротким считается курс антибиотикотерапии продолжительностью менее 4 недель [1]. При отсутствии положительного эффекта показано хирургическое лечение, ургентное в случае возникновения осложнений.
В последнее время свою эффективность в лечении ОРС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. В этом плане внимания заслуживает растительный лекарственный препарат Синупрет, в состав которого входят компоненты нескольких лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Синупрет снижает вязкость секрета за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов и ОНП. Патогенетическим свойством этого препарата является способность блокировать фазу экссудации и уменьшать проницаемость сосудистой стенки. За счет этого уменьшается выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчается эвакуация секрета из ОНП. Синупрет повышает активность мерцательного эпителия, улучшает реологические свойства экссудата и ускоряет эвакуацию секрета из дыхательных путей, то есть оказывает как муколитическое, так и мукокинетическое действие. Отдельные компоненты Синупрета обладают, антиоксидантной и противовирусной активностью [13-15]. Кроме противовирусной, Синупрет обладает иммуномодулирующей активностью (21, 22): увеличивая количество фагоцитов на 40% и активность фагоцитоза, а также концентрацию интерферонов α и γ (22). Под воздействием препарата Синупрет активизируются местные и общие факторы иммунной защиты организма, снижается продолжительность острых респираторных заболеваний (22).
Кроме того, Синупрет целесообразно применять в комбинации с антибиотиками, поскольку он может потенцировать их действие [16, 17].
Клинические исследования, проведенные в России и за рубежом, подтверждают положительное влияние Синупрета на симптомы и течение ОРС у взрослых и детей. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в 2012 г группой европейских ученых, было показано, что у пациентов, получавших при остром вирусном РС Синупрет, симптомы заболевания купировались на 2 дня раньше по сравнению с группой плацебо [18]. Существует также ряд исследований, изучавших использование Синупрета при ХРС [19]. В одном из них было отмечено снижение частоты рецидивов ХРС у детей [20]. Таким образом, назначение растительного лекарственного препарата Синупрет в комбинации со стандартной терапией при РС помогает быстрее купировать основные симптомы заболевания и облегчить состояние пациента.
