Июл
2022
Большинство случаев ТН вызвано сдавлением корешка тройничного нерва, обычно в пределах нескольких миллиметров от входа в мост (зона входа корня). Считается, что компрессия аберрантной петлей артерии или вены составляет от 80 до 90 % случаев. Идиопатическая ТН или ТН, вызванная компрессией сосудов, считается классической ТН.
Другие причины ТН из-за компрессии нерва включают вестибулярную шванному (невринома слухового нерва), менингиому, эпидермоидную или другую кисту или, реже, мешотчатую аневризму или артериовенозную мальформацию.
Механизм, с помощью которого сдавление нерва приводит к симптомам, по-видимому, связан с демиелинизацией в ограниченной области вокруг сдавления. Не совсем ясно, как именно демиелинизация приводит к симптомам ТН. Демиелинизированные очаги могут вызывать эктопическую генерацию импульса, что может привести к эфаптической передаче. Эфаптическая перекрестная связь между волокнами, опосредующими легкое прикосновение, и волокнами, участвующими в генерации боли, может объяснить ускорение болевых приступов легкой тактильной стимуляцией лицевых триггерных зон. Кроме того, изменение афферентного входа может растормаживать болевые пути в ядре тройничного нерва позвоночника.
Доказательства роли центральных механизмов боли включают наличие рефрактерных периодов после триггерного эпизода, серии болевых ощущений после одиночного стимула и латентный период от момента стимуляции до начала боли. Кроме того, электрофизиологические доказательства центральной сенсибилизации тригеминальной ноцицептивной обработки наблюдались у пациентов с атипичной ТН, которые имеют сопутствующую хроническую лицевую боль.
Демиелинизация одного или нескольких ядер тройничного нерва также может быть вызвана рассеянным склерозом или другими структурными поражениями ствола головного мозга. При рассеянном склерозе бляшка демиелинизации обычно возникает в зоне входа корешка тройничного нерва, хотя у этих пациентов также отмечалась компрессия сосудов.
Распространённость невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва – редкое заболевание, которым чаще страдают женщины, чем мужчины. Ежегодная заболеваемость ТН составляет от 4 до 13 на 100 тысяч человек. Несмотря на низкую заболеваемость, ТН является одной из наиболее часто встречающихся невралгий у пожилых людей. Заболеваемость постепенно увеличивается с возрастом; большинство идиопатических случаев начинаются после 50 лет, хотя начало может возникать во втором и третьем десятилетии или, реже, у детей.
Соотношение распространенности ТН у мужчин и женщин колеблется от 1:1,5 до 1:1,7. Это преобладание женщин может быть связано с увеличением продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами. Сообщалось о редких семейных случаях, но у подавляющего большинства пациентов болезнь протекает спорадически.
Хотя данные не совсем согласуются, артериальная гипертензия может быть фактором риска развития невралгии тройничного нерва. Имеются также некоторые доказательства того, что мигрень является фактором риска ТН.
Симптоматика невралгии тройничного нерва
Симптоматика невралгии тройничного нерва
ТН клинически определяется пароксизмальными стереотипными приступами обычно интенсивной, острой, поверхностной или колющей боли по ходу иннервации одной или нескольких ветвей пятого черепного (тройничного) нерва.
Боль при ТН, как правило, проявляется пароксизмами и максимальна в начале или в начале заболевания. Спазмы лицевых мышц могут сопровождаться сильными болями. Это открытие дало начало более старому термину для этого расстройства, tic douloureux. Боль часто описывается как электрическая, ударная или колющая. Обычно это длится от одной до нескольких секунд, но может повторяться. Рефрактерный период в несколько минут, в течение которого пароксизм не может быть спровоцирован, является обычным явлением. У некоторых пациентов с длительно существующей ТН может быть непрерывная тупая боль, которая присутствует между пароксизмами боли. В отличие от некоторых других лицевых болевых синдромов, ТН обычно не будит пациентов ночью.
ТН обычно односторонняя. Иногда боль двусторонняя, но редко с обеих сторон одновременно. Распространение боли чаще всего затрагивает вторую или третью ветвь тройничного нерва. Вегетативные симптомы, обычно легкие или умеренные, могут возникать в связи с приступами ТН в области иннервации глазного нерва, включая слезотечение, инъекцию конъюнктивы и ринорею. Тем не менее, изолированное поражение глазного нерва встречается у <5% пациентов с ТН. Наличие вегетативных симптомов, особенно выраженных или выраженных, свидетельствует о синдромах кратковременных односторонних невралгических приступов головной боли с инъекцией и слезотечением конъюнктивы (SUNCT) и кратковременных односторонних невралгических приступах головной боли с вегетативными симптомами (SUNA).
Могут присутствовать триггерные зоны в области распространения пораженного нерва, которые часто располагаются вблизи средней линии. Легкое прикосновение к этим зонам часто вызывает приступ, заставляя пациентов защищать эти зоны. Триггерные зоны иногда можно выявить при физическом осмотре. Другие триггеры пароксизмов ТН включают жевание, разговор, чистку зубов, холодный воздух, улыбку и/или гримасу.
Некоторые пациенты имеют в анамнезе «претригеминальную невралгию» — тупую, постоянную, ноющую боль в челюсти, которая со временем перерастает в невралгию тройничного нерва. Эта кратковременная, более легкая боль иногда подозревается в стоматологическом происхождении, и в некоторых случаях были выполнены ненужные стоматологические процедуры. С другой стороны, ТН может быть спровоцирована стоматологическими процедурами (например, удалением зубов), что приводит к увеличению путаницы в отношении точной этиологии этой проблемы.
Диагностика невралгии тройничного нерва
Диагноз ТН основывается на характерных клинических признаках, описанных выше, в первую очередь на пароксизмах боли в области иннервации тройничного нерва. Если на основании клинических данных подозревается диагноз ТН, следует провести поиск вторичных причин.
Для всех пациентов с подозрением на ТН или с повторяющимися приступами боли, ограниченными одной или несколькими ветвями тройничного нерва и без очевидной причины (например, опоясывающий лишай или травма тройничного нерва), рекомендуется нейровизуализация, чтобы помочь отличить классическую ТН (т. е. идиопатическую ТН или TН, вызванную компрессией сосудов) от вторичной ТН (т. е. болезненной невропатии тройничного нерва, вызванной структурным поражением головного мозга, отличным от сосудистой компрессии). Нейровизуализация головного мозга может быть выполнена с помощью МРТ или КТ, хотя МРТ с контрастом и без него гораздо предпочтительнее, поскольку его более высокое разрешение позволяет визуализировать тройничный нерв и небольшие соседние очаги.
Пациенты с потерей чувствительности тройничного нерва или двусторонним поражением, вероятно, подвержены более высокому риску вторичной ТН. Более молодой возраст также, вероятно, связан с более высоким риском вторичной ТН. Однако возраст не является клинически полезным предиктором для различения классической ТН и вторичной ТН, поскольку существует значительное совпадение возрастов. Кроме того, отсутствие каких-либо из этих клинических признаков (потеря чувствительности, двустороннее поражение, более молодой возраст) не исключает вторичной причины ТН.
Электрофизиологическое исследование не позволяет четко отличить классическую ТН от вторичной и не играет установленной роли в диагностической оценке ТН. Тем не менее, в руководстве 2008 г. предполагалось, что тестирование тройничного рефлекса, вероятно, полезно для различения классической ТН от вторичной ТН, в то время как вызванные потенциалы тройничного нерва бесполезны для проведения этого различия.
Диагностические критерии. Согласно Международной классификации головных болей, 3-е издание (МКГБ-3), диагностические критерии классической ТН следующие:
A. Не менее трех приступов односторонней лицевой боли, соответствующих критериям В и С
B. Поражение одной или нескольких ветвей тройничного нерва без распространения за пределы тройничного нерва
C. Боль имеет по крайней мере три из следующих четырех характеристик:
Повторяющиеся пароксизмальные приступы продолжительностью от доли секунды до двух минут
Высокая интенсивность
Подобно удару током, стреляющему, колющему или острому по качеству
Не менее трех приступов, спровоцированных безобидными раздражителями пораженной стороны лица (некоторые приступы могут быть или кажутся спонтанными)
D. Отсутствие клинически выраженного неврологического дефицита
E. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3
У некоторых пациентов, отвечающих этим критериям классической ТН, может наблюдаться персистирующая лицевая боль умеренной интенсивности в пораженной области, что соответствует критериям МКГБ-3 для классической ТН с сопутствующей персистирующей лицевой болью, также известной как атипичная невралгия тройничного нерва или невралгия тройничного нерва 2 типа.
В МКГБ-3 отмечается, что обнаружение гипестезии или гипоалгезии в пораженной области тройничного нерва всегда указывает на повреждение аксонов и, следовательно, на невропатию тройничного нерва, хотя не все эксперты согласны с этим. В таких случаях может потребоваться обширная диагностическая работа для определения причины. Напротив, гипералгезия в болезненной области не обязательно должна приводить к диагнозу вторичной ТН или невропатии тройничного нерва, поскольку она может отражать повышенное внимание к болезненной стороне.
