Апр
2020
Основными причинами ишемического инсульта (ИИ) являются атеросклероз, а чаще атеротромбоз магистральных артерий или пенетрирующих артерий головного мозга (лакунарный инсульт) и тромбоэмболия, по происхождению как кардиогенная (тромботические массы из полостей и клапанов сердца), так и артериальная (брахиоцефальный бассейн и дуга аорты), при которой эмболом могут быть фрагменты атеросклеротической бляшки. Такой спектр причин развития ИИ, безусловно, привлекает внимание к атеросклеротическому поражению сосудов, как важнейшему фактору цереброваскулярной патологии.Холестерин и риск инсульта
Общность некоторых ключевых факторов риска (АГ, возраст, курение, сахарный диабет, ожирение) подчеркивает важность атеросклероза в патогенезе инсульта. В частности, нет сомнений в том, что снижение как систолического, так и диастолического АД уменьшает риск инсульта, причем как у лиц среднего возраста, так и у пожилых. Однако главным образом уменьшается частота развития геморрагического инсульта и в меньшей степени ИИ. Таким образом, среди других факторов риска неблагоприятная прогностическая значимость АГ для развития инсульта, особенно геморрагического, велика. В то же время связь между гиперхолестеринемией и риском развития ишемических и геморрагических инсультов менее доказана, а данные эпидемиологических исследований по этой проблеме неоднозначны. Крупнейший метаанализ 45 проспективных когортных наблюдений, в ходе которых произошло 13000 инсультов, не выявил достоверной предиктивной значимости уровня холестерина плазмы в отношении развития нарушений мозгового кровообращения. Однако данные этого метаанализа и нескольких других крупных эпидемиологических исследований обнаружили важную закономерность: в некоторых исследованиях выявлена положительная корреляция уровня общего холестерина плазмы с риском ИИ и отрицательная с риском геморрагического инсульта.
Данные исследования MRFIT о повышенном риске геморрагических инсультов у лиц с пониженным уровнем холестерина плазмы в дальнейшем не получили подтверждения в проведенных на азиатской популяции 7 когортных исследованиях с общим числом инсультов 1044. Кроме того, в хорошо контролируемом исследовании CARE риск развития геморрагических инсультов среди лиц белой расы с ИБС и низким уровнем холестерина плазмы оказался минимальным.
Наиболее важным свидетельством в пользу связи между уровнем холестерина плазмы и риском развития инсульта является способность статинов снижать этот риск.
Статины новое средство профилактики или новая область применения?
Эффективность статинов в профилактике сердечнососудистых осложнений неоспоримо доказана. Согласно результатам 5 крупных проспективных исследований (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS) сердечнососудистая смертность при длительном лечении статинами снижается в среднем на 30%, главным образом за счет уменьшения риска развития инфаркта миокарда и других последствий ИБС. Вместе с тем при лечении статинами была обнаружена и меньшая частота проявлений атеросклеротического поражения и других сосудистых бассейнов сонных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей.
Не стало исключением и уменьшение риска развития мозгового инсульта у лиц, получавших статины по сравнению с группой плацебо в этих исследованиях. Однако статистически достоверное снижение частоты мозговых инсультов наблюдалось только в исследованиях по вторичной профилактике, т.е. у больных с различными формами ИБС (стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, острый коронарный синдром). Это уже отмечавшееся исследование 4S (симвастатин), CARE и LIPID (правастатин), а также MIRACL (аторвастатин), которое по включенным больным (первые 2496 ч после возникновения острого коронарного синдрома) и длительности лечения (16 недель) стояли несколько обособленно. В этих исследованиях среди всех 20703 наблюдавшихся больных произошло 718 инсультов (3,5%), причем в группе получавших статины было 310 инсультов, а в группе плацебо 408. Таким образом, наряду с другими благоприятными эффектами, статины у больных с различными формами ИБС на 23% уменьшали риск развития мозгового инсульта.
