Авг
2015
Гематома мозга – кровоизлияние в мозг, при котором образуется каверна (полость), заполненная кровью. Гематома мозга представляет собой серьезное заболевание, очень часто требующее экстренной врачебной помощи. Кровоизлияние в мозг приводит к дефекту нервной ткани, нарушает ее кровоснабжение, нарастание гематомы опасно сдавлением мозга, а это реальная угроза для жизни.
Виды
Различают гематомы головного и спинного мозга.
Различают следующие виды гематом головного мозга.
Интрааксиллярная гематома (внутримозговая) – гематома расположенная исключительно в районе головного мозга, не выходит за его пределы. К внутриаксиллярным гематомам относятся:
кровоизлияние в паренхиму (ткань) головного мозга (интрапаренхиматозная),
кровоизлияние в систему желудочков головного мозга (внутрижелудочковая гематома). Часто встречается у детей недоношенных.
Внутриаксиллярная гематома тяжелее поддается терапии, чем экстрааксиллярная и соответственно опасней для жизни.
Экстрааксиллярная гематома – гематома расположенная внутри черепа, но снаружи от головного мозга. К такому кровоизлиянию относятся следующие ее подвиды:
эпидуральное кровоизлияние – локализуется над твердой мозговой оболочкой,
субдуральное кровоизлияние – находится между твердой мозговой оболочкой и арахноидальной (паутинной),
субарахноидальное кровоизлияние – локализуется в подпаутинном пространстве между арахноидальной оболочкой и мягкой мозговой.
В зависимости от размера, гематомы головного мозга классифицируют так:
до 50 мл – кровоизлияние малого объема,
от 51 до 100 мл — гематома среднего объема,
более 100 мл – большое кровоизлияние.
По течению гематомы головного мозга делятся на:
острые – клинические проявления возникают до трех суток,
подострые – клинические симптомы появляются от трех до 21 суток,
хронические – клиника появляется более чем через 21 сутки.
Гематома головного мозга
Гематома головного мозга – внутричерепное кровоизлияние, сопровождающееся повышением давления в полости черепа, нарушением кровообращения в ткани головного мозга с последующим его повреждением и смещением структур относительно друг друга. Гематома головного мозга часто требует оперативного вмешательства по ее извлечению (если кровоизлияние большое, сдавливает ткань головного мозга и угрожает жизни человека). В случае кровоизлияния маленького объема (до 50 мл), иногда можно обойтись без операции с помощью консервативных методов. Внутричерепные гематомы образуются вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов головного мозга.
Гематома спинного мозга
Гематома спинного мозга (гематомиелия) – спинальная гематома, при которой происходит кровоизлияние в ткань спинного мозга, встречается достаточно редко. Такое кровоизлияние также опасно для жизни, т.к. сопровождается сдавлением спинного мозга и его корешков, и часто требует немедленного оказания помощи специалистом. В эпидуральном промежутке спинного мозга кровоизлияние может быть ограниченным или обширным, с формированием огромной полости заполненной кровью, которая сдавливает прилегающие структуры нервной ткани. Такое сдавление нервной ткани сопровождается расстройством функции внутренних органов.
Причины
Выделяют следующие причины гематомы головного мозга:
Черепно-мозговая травма различной степени тяжести (при падении, аварии, ударе по голове).
Различные сопутствующие заболевания:
новообразования в головном мозге (опухоли),
инфекционные заболевания головного мозга,
аномалии развития кровеносных сосудов головного мозга (могут быть врожденные и приобретенные – аневризмы, мальформации артериовенозные сосудов головного мозга – отличаются спонтанным возникновением),
сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся повышением артериального давления,
различные воспаления артерий и вен (например, при таких болезнях — красная волчанка, узелковый периартериит),
заболевания крови, сопровождающие нарушением свертываемости (при гемофилии, лейкемии, некоторых видах анемий, вирусной геморрагической лихорадке),
тяжелые неврологические заболевания,
сепсис (попадание в кровеносное русло и ткань человека возбудителей инфекции, другими словами – заражение крови),
аутоиммунные изменения в организме, сопровождающиеся повреждением или разрушением здоровой ткани и развитием воспаления (например, в головном мозге).
Лечение антикоагулянтными препаратами, которые угнетают свертывающую способность крови и таким образом, предотвращается образование тромбов.
Причины гематомы спинного мозга
Травма спинного мозга при:
ударах в область позвоночника, падениях, авариях, огнестрельных ранениях;
родах;
диагностической пункции (люмбальной или, она же поясничная пункция);
эпидуральной анестезии;
операциях на спинном мозге.
Сосудистые пороки развития спинного мозга (аневризмы, мальформации).
Опухоли или свищи (сирингомиелия) спинного мозга.
Абсцесс (гнойное воспаление) спинного мозга и его оболочек.
Воспалительный миелит (воспаление спинного мозга инфекционного или травматического генеза).
Нарушения свертываемости крови, вследствие употребления антикоагулянтов, или какого либо заболевания.
Изнуряющие физические нагрузки, сопровождающиеся поднятием тяжести.
Артериальная гипертензия.
Симптомы
Симптомы гематомы мозга зависят от ее размеров, локализации, длительности и степени остроты процесса (т.е. в течение какого времени она формировалась). Клинические проявления могут появляться сразу после травматического повреждения или спустя определенное время, а могут появляться спонтанно (без причины).
Общие симптомы гематомы головного мозга, характеризуются различной степенью выраженности (зависят от расположения гематомы, от ее размеров и тяжести процесса):
головные боли,
головокружения,
тошнота и рвота,
изменение координации движений,
расстройства речи (ее отсутствие или замедление),
изменение величины зрачков (обоих или одного),
нарушение походки,
возможны судороги,
нарушения сознания различной степени выраженности (от помутнения сознания до его потери).
Симптомы гематомы спинного мозга
Клиническая симптоматика зависит от величины гематомы и ее месторасположения (по длине спинного мозга или поперек его). К ним относят:
болевой синдром в области шеи, грудного отдела или поясничного (в зависимости от места нахождения гематомы),
неврологические нарушения в виде парезов или параличей конечностей (частичная или полная утрата двигательной функции),
проводниковые расстройства чувствительности, вследствие полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Могут быть несимметричными, с парапарезами и с расстройством мочеиспускания,
нарушения температурной и болевой чувствительности,
возможен спинальный шок после травмы спинного мозга, сопровождающийся потерей сознания, падением артериального давления и угнетения всех функций организма,
кровоизлияние в шейном отделе спинного мозга на уровне С8- Th, сопровождается такими симптомами как – птоз (опущение век), миоз (сужение зрачка), энофтальм (смещение глазного яблока вовнутрь орбиты) – синдром Горнера,
при расположении гематомы спинного мозга на уровне грудного отдела С4 сегмента, возможно нарушение дыхания, вплоть до остановки (вследствие нарушения иннервации диафрагмы),
кровоизлияние в поясничном отделе сопровождается нарушением функции тазовых органов (нарушение мочеиспускания, дефекации).
При гематоме спинного мозга, возникшей вследствие сосудистой патологии, болевой синдром и неврологические нарушения появляются одновременно.
При гематоме спинного мозга, возникшей по другой причине, часто отмечается постепенное появление болевого синдрома, а стечением времени развиваются неврологические расстройства.
Субдуральная гематома головного мозга
Субдуральная гематома головного мозга – возникает между твердой мозговой оболочкой и паутинной (арахноидальной), вследствие изменения целостности кровеносных сосудов, обычно мостиковых вен (их разрыв).
От темпа появления клинической симптоматики различают следующие формы субдурального кровоизлияния:
острая форма – симптомы появляются в течении трех суток после травматического повреждения,
подострая форма – симптомы возникают на протяжении от четырех дней до двух недель,
хроническая – клинические симптомы возникают через пару недель или месяцев после травматического повреждения.
При субдуральном кровоизлиянии отмечается постепенно увеличивающаяся головная боль, со временем появляется тошнота и рвота. По мере нарастания гематомы возможны судороги, эпилептические припадки, потеря сознания.
При проведении компьютерной томографии отмечается гематома серповидной формы.
При острой и подострой форме субдуральной гематомы проводится оперативное вмешательство – извлечение гематомы
Так или иначе выбор тактики терапии гематомы зависит от ее объема, остроты процесса и выраженности клинической симптоматики.
Эпидуральная гематома головного мозга
Эпидуральная гематома головного мозга – когда кровоизлияние произошло между твердой мозговой оболочкой и черепом. Кровоизлияния в этом месте преимущественно связано с повреждением (разрывом) средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома очень опасна, поскольку кровотечение из артериальной системы идет под высоким давлением, в результате за короткое время значительно возрастает (минуты, часы) внутричерепное давление.
Клиническая симптоматика эпидуральной гематомы отличается развитием светлого промежутка возникающего после предшествующей утраты сознания. Длится светлый промежуток от пары минут до часов. После чего наступает резкое ухудшение общего состояния, развивается выраженная головная боль, появляется рвота, нервно-двигательное возбуждение, переходящее в парезы и параличи, а впоследствии и в потерю сознания.
При осмотре обычно отмечается расширенный зрачок со стороны кровоизлияния (в три раза больше, чем на противоположной).
При проведении компьютерной томографии эпидуральной гематомы отмечается ее двояковыгнутая форма.
При эпидуральной гематоме требуется немедленное оперативное вмешательство, т.к. такая гематома сильно сдавливает ткань головного мозга, что вызывает необратимые нарушения в нем.
Смертность при эпидуральном кровоизлиянии достаточно высокая.
Субарахноидальная гематома головного мозга
Субарахноидальная гематома головного мозга – кровоизлияние происходит в подпаутинное пространство, расположенное между паутинной оболочкой и мягкой мозговой. Субарахноидальная гематома занимает третье место в структуре мозговых инсультов.
Классическое проявление субарахноидального кровоизлияния – острейшая головная боль, напоминающая сильный удар по голове. Отмечается тошнота, неоднократная рвота, психомоторное возбуждение, нарушение сознания вплоть до комы, наблюдается возникновение и нарастание менингиальных симптомов – ригидность затылочных мышц, боязнь света и громких звуков и др. (вследствие раздражения оболочек головного мозга).
При проведении компьютерной томографии определяется кровь в бороздах, с заполнением арахноидальных цистерн.
Субарахноидальное кровоизлияние часто требует оперативного вмешательства.
Хроническая гематома головного мозга
Хроническая гематома головного мозга – это кровоизлияние отличающееся наличием ограничительной капсулы. Выделяют субдуральные хронические гематомы.
Хроническое субдуральное кровоизлияние встречается в 6% случаях среди объемных образований в головном мозге. Капсула гематомы начинает функционировать через несколько недель после субдурального кровоизлияния. Длительность этого периода и используется для отграничения хронических гематом от острой и подострой форм.
Процесс образования капсулы достаточно длительный и может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Капсула субдурального кровоизлияния состоит из волокон соединительной ткани и вновь образованных сосудов.
Объем такой гематомы может нарастать при возникновении новых травм. В среднем он составляет около 100 мл.
При хронической субдуральной гематоме 25% людей не припоминают травму, которая стала ее причиной (в основном пожилые люди). Травма может быть легкого характера, а через некоторое время (недели, месяцы) возникает:
головная боль, характер которой, может изменяться при смене положения тела,
заторможенность,
нарушение сознания,
изменение личности,
эпилептические припадки.
Головные боли в комбинации с прогрессирующим слабоумием (деменцией) наводит на мысль о хронической субдуральной гематоме.
Также хроническая гематома головного мозга, увеличиваясь в размере, может симулировать опухоль мозга.
Лечение таких гематом в основном хирургическое.
Гематома головного мозга у новорожденных
Гематома головного мозга у новорожденных возникает вследствие:
родовой травмы,
внутриутробной гипоксии (кислородного голодания), следствием которой, являются тяжелые нарушения гемодинамики,
нарушения свертывающей системы крови.
Клиническая картина внутричерепных кровоизлияний у новорожденных отличается от симптомов взрослых. У новорожденного внутричерепная гематома может проявляться только анемией на фоне повышенного внутричерепного давления.
Признаки повышенного внутричерепного давления у новорожденного:
беспокойство;
частые срыгивания, не связанные с приемом пищи;
напряжение большого родничка и его выбухание;
изменение крика.
Внезапное и прогрессирующее ухудшение состояния новорожденного или стабильно тяжелое состояние, сопровождающиеся периодами возбуждения и угнетения, должны быть поводом для беспокойства о наличии внутримозговой гематомы. Для этого необходим тщательный осмотр специалистов (невролога, педиатра, нейрохирурга) и проведение компьютерной томографии головного мозга. При подтверждении наличия внутримозговой гематомы, проводится ее удаление.
Еще одной разновидностью гематом у новорожденных является кефалогематома. Кефалогематома возникает вследствие травматизации костей черепа во время родов. Представляет собой кровоизлияние между плоскими костями черепа и надкостницей (соединительной тканью). В основном кефалогематомы расположены в теменных областях. Она постепенно увеличивается в первые два – три дня жизни. Размер кефалогематомы может быть от пяти до 140 мл.
Если кефалогематома маленьких размеров, то она постепенно сама рассасывается (в течение двух-четырех недель).
Если кефалогематома больших размеров или долго рассасывается, тогда ее удаляют, т.к. она может осложниться нагноением, обызвествлением, анемией.
Последствия
Последствия гематомы головного мозга — самые разнообразные, все зависит от степени выраженности повреждения, места расположения гематомы, ее размеров и от своевременности оказания медицинской помощи. Они могут быть как очень тяжелые, так и легкие. В легких и среднетяжелых случаях гематом головного мозга наступает выздоровление и полное восстановление функций организма.
При тяжелых состояниях могут отмечаться такие последствия гематомы.
Синдром хронической усталости (астения), депрессии, расстройства сна.
Когнитивные расстройства: проблемы с памятью (забывчивость, плохо запоминается новый материал), может быть расстройство мышления, ухудшение умственной деятельности, возможно нарушение способности к приобретению и усвоению новой информации.
Расстройства речи могут быть: трудность в разговоре и понимании речи, сложности при чтении, написании и счете (левополушарные поражения головного мозга).
Могут быть двигательные расстройства, слабость в конечностях, параличи полные или частичные, возможно нарушение координации движений.
Расстройства восприятия, например, когда человек с отличным зрением не понимает, что он видит, т.е. не может воспроизвести увиденное.
Может меняться поведение: плаксивость, возникновение немотивированной агрессии или страха, раздражительность, эмоциональная лабильность (неустойчивость) – смех, резко может сменяться плачем и наоборот.
Возможны посттравматические судороги (эпилепсия).
Расстройства функции мочеиспускания и дефекации (задержка или недержание мочи, кала).
Могут отмечаться расстройства глотания, частые поперхивания.
Последствия гематом у новорожденных
Последствия гематом у новорожденных могут быть благоприятными и заканчиваться полным выздоровлением, а могут быть и неблагоприятными.
Неблагоприятные последствия гематомы (в основном такие дети очень болезненные).
Задержка в умственном и физическом развитии.
Формирование двигательных навыков происходит с опозданием.
Возможно развитие гидроцефалии.
Детский церебральный паралич.
Нарушение координации движений.
Эпелептиформные судороги.
Психические расстройства.
Диагностика
Диагностика гематомы мозга основывается на данных анамнеза (истории болезни), клинических симптомах и данных дополнительных методов обследования. Поскольку кровоизлияния в мозг представляют угрозу для жизни, то при них очень часто необходима врачебная специализированная помощь. Поэтому при наличии травмы головы, сопровождающейся потерей сознания и при других симптомах кровоизлияния необходимо срочно обращаться к специалисту (нейрохирург, невролог). В случае подозрения на наличие гематомы мозга с целью определения ее местонахождения, размеров и внутричерепного давления проводят:
Компьютерную томографию (КТ) –томографическое исследование с использованием рентгенизлучения;
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) – современное исследование с использованием магнитного поля и радиоволн для создания изображений тканей и органов на мониторе компьютера.
Эхоэнцефалография (ЭЭГ) – для диагностики используется ультразвук.
Церебральная ангиография и ангиография сосудов спинного мозга.
Если есть необходимость, то проводится люмбальная пункция, особенно при наличии гематомы спинного мозга.
Лечение
Лечение гематомы мозга часто хирургическое, реже консервативное. Консервативная терапия проводится, если гематома небольших размеров и не угрожает жизни, а также после операции. В любом случае при гематоме мозга необходим постельный режим. Консервативная терапия гематомы мозга направлена на сохранение и поддержку жизненно важных функций организма. Проводится симптоматическая терапия.
При сильной головной боли назначаются анальгетики (анальгин, кетанов).
Если отмечается рвота – противорвотные средства – церукал (метоклопрамид).
При сильном возбуждении применяются нейролептики, транквилизаторы (феназепам, диазепам).
При угнетении дыхания проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
С целью уменьшения отека мозга назначают маннитол.
Для предотвращения повторных кровотечений, назначают антифибринолитическую терапию – контрикал, викасол, аминокапроновая кислота.
С целью профилактики спазма сосудов назначаются блокаторы кальциевых каналов – фенигидин, витамин Е, кортикостероидные препараты.
Для улучшения микроциркуляции и свойств крови вводятся – гепарин, пентоксифиллин.
В восстановительном периоде назначаются ноотропные препараты – пирацетам, аминалон.
Витамины группы В и поливитамины (мультитабс, мультифорт).
Операция
Чтобы определиться, нужна ли операция при гематоме мозга, для этого нужно знать:
причины возникновения кровоизлияния;
неврологическое состояние человека;
сделать необходимое обследование;
провести оценку динамики кровоизлияния и клинических симптомов.
При субдуральном кровоизлиянии, часто проводится срочное оперативное вмешательство.
Это может быть костно-пластическая или резекционная трепанация. Делается трепанационное отверстие, через него видна твердая оболочка мозга синюшного цвета и может слабо пульсировать. Ее аккуратно вскрывают, удаляют кровь и сгустки ее, используя шпатель, изотонический раствор натрия хлорида и влажные ватные тампоны. Ликвидируют причину кровотечения, после чего зашивают твердую оболочку (укладывают костный лоскут и шьют по слоям, возобновляя покровы). Чтобы был из раны отток крови и тканевой жидкости, предварительно помещают дренаж на 24 часа. Субдуральную гематому можно удалить и эндоскопическим методом, через маленькую дырочку.
Если субдуральная гематома небольших размеров и пациент хорошо себя чувствует, то под контролем МРТ или КТ, от операции можно воздержаться. Обычно гематомы таких размеров рассасываются через месяц под действием консервативной терапии.
При эпидуральном кровоизлиянии, как правило, необходима также экстренная операция. Такой вид кровотечения самый опасный из-за артериального кровотечения.
При сильно активном течении процесса (нарастает клиническая симптоматика компрессии мозга) в первую очередь делают фрезевое отверстие и извлекают гематому частично, снижая сдавление мозга. В последующем проводят костно-пластическую трепанацию (выпиливают костный лоскут), что позволяет полностью извлечь гематому и остановить кровотечение.
Если в районе эпидурального кровотечения есть грязная рана и много мелких костных отломков, производят резекционную трепанацию.
Удаление гематомы мозга
Удаление гематомы мозга является в основном неизбежным методом терапии гематом. Удаляются гематомы мозга больших размеров, угрожающие жизни пациента. Гематома мозга удаляется под общим обезболиванием врачом-нейрохирургом. После удаления гематомы мозга требуется длительный период комплексного лечения и реабилитации. Своевременное удаление гематомы мозга увеличивает шансы пациента на выздоровление.
Лечение гематомы спинного мозга
Лечение гематомы спинного мозга комплексное, часто консервативное.
Полный постельный режим.
С целью остановки кровотечения назначаются: аминокапроновая кислота, викасол (коагулянты – повышают свертываемость крови).
Если нарушено мочеиспускание (задержка), показана катетеризация мочевого пузыря.
В восстановительном периоде назначают антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин) – улучшает и восстанавливает нервно-мышечное проведение.
Витамины группы В – улучшают обменные процессы в клетке.
Назначаются нейропротекторы и ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, церебролизин).
Часто при гематомах спинного мозга назначаются антибактериальные средства, с целью предотвращения развития вторичной инфекции (цистит, пиелонефрит, пневмония) – цефтриаксон, сумамед.
В восстановительном периоде – лечебная физкультура, массажи.
Профилактика
Профилактика гематомы мозга заключается в следующем.
Избегать травм головного мозга (не принимать участие в драках, исключить травматичные виды спорта, аккуратно ездить на автомобиле и др.).
Не злоупотреблять спиртными напитками.
Не употреблять бесконтрольно лекарственные средства (например, аспирин).
Заниматься терапией сопутствующих заболеваний: устранять высокое артериальное давление, не допускать возникновение анемий – хорошо и рационально питаться.
Если все-таки травма мозга произошла, необходимо, как можно раньше обратиться за помощью к специалисту (неврологу, нейрохирургу).
Проходить регулярные профилактические осмотры и комплексное обследование всего организма, хотя бы один раз в год.
Профилактика гематом мозга у новорожденных.
Своевременное определение и лечение патологического состояния у беременной и плода.
Грамотное ведение родов.
Прогноз
Прогноз гематомы мозга зависит от многих факторов. От размера гематомы и ее локализации, от остроты процесса, от своевременности обращения за помощью и ее оказания. Острые случаи эпидуральной и субдуральной гематом очень часто имеют неблагоприятный исход. При небольших гематомах, кровоизлияниях легкой и среднетяжелой степени прогноз обычно благоприятный. Процесс выздоровления и восстановления функций организма при гематомах мозга часто длительный, иногда длится годами.
