Дек
2013
Из девяти дофаминовых агонистов, доступных на европейском фармрынке, 5 — эрголин производные (бромокриптин, каберголин, дигидроергокриптин, лизурид, перголид) и 4 — неэрголиновые (апоморфин, пирибедил, прамипексол и ропинирол). Известно, что распределенная агонистическая активность относительно D2-дофаминовых рецепторов ответственна за антипаркинсонический эффект, который объясняет периферические желудочно-кишечные (тошнота и рвота), сердечно-сосудистые (ортостатическая гипотензия) и нейропсихиатрические (сонливость, психозы и галлюцинации) побочные действия. К тому же прямые агонисты имеют дополнительные свойства (антиапоптотический эффект), что делает их потенциальными кандидатами на нейропротекцию. К упомянутым оральным препаратам (апоморфин вводится инъекционно) добавляют еще зарегистрированный в 2006 г. новый агонист — ротиготин, который доставляется путем трансдермальных пластырей.
Установлено, что прамипексол, ропинирол, дигидроэргокриптин и перголид являются достоверно эффективнее, чем плацебо, в контроле симптомов на начальных стадиях болезни Паркинсона (БП), а бромокриптин и каберголин достоверно эффективны как монотерапия ранней БП. Вместе с тем неоспоримым является тот факт, что леводопа превосходит по активности контроля любой из агонистов. Доля больных, которые остаются на удовлетворительной терапии агонистами, через 5 лет составляет менее 20%. По этой причине после нескольких лет лечения больные, которые начинали лечение с прямых агонистов, как правило, для лучшего контроля симптомов заболевания добавляют леводопу. В последнее время это стало распространенной практикой, хотя практиковалось начальное одновременное применение агонистов и леводопы. Какая тактика лучше, пока неизвестно.
В целом агонисты эффективнее других нелеводопных методов терапии, а их добавление к леводопе положительно влияет на симптоматический контроль БП. Это доказано испытаниями I класса доказательности по апоморфину, бромокриптину, каберголину, перголиду, пирибедилу и прамипексолу. Менее доказательными являются данные по дигидроэргокриптину, лизуриду и ропиниролу.
Сейчас противоречивы данные о предпочтительности того или иного агониста в случае его добавления к леводопной терапии, однако в практике часто применяют «переключение» с одного препарата на другой. Учитывая это, предлагается эмпирическая схема эквивалентности препаратов: 10 мг бромокриптина = 1 мг перголида = 1 мг прамипексола = 2 мг каберголина = 5 мг ропинирола.
Важнейшими считаются данные, полученные в контролируемых рандомизированных исследованиях, по возможности раннего лечения агонистами предупреждать и удалять время появления моторных осложнений, вызванных леводопой, однако преимуществ того или иного препарата пока не обнаружено. Действие агонистов относительно немоторных проявлений пока не доказано, а вот усиление таких симптомов, как ортостатическая гипотензия, является вполне вероятным. К вышеупомянутым побочным эффектам агонистов добавляют их ассоциации с периферическими отеками ног и присущим эрголиновым производным риск поражения и фиброза клапанов сердца, а также ретроплеврального и ретропульмонального фиброза (перголид, бромокриптин).
